Миелодиспластикалық синдром

Миелодиспластикалық синдром

Миелодиспластикалық синдром – сүйек миындағы қан жасушаларының құрамы қалыпты немесе гиперплазия мен дисплазиямен көрінетін, жедел лейкозға, панцитопенияға ауысу мүмкіншілігі жоғары болатын қанның созылмалы аурулары.

Басқаша айтқанда, миелодиспластикалық синдром (МДС) – сүйек кемігінің бұзылысынан болатын қан жасау жасушаларының: тромбоцит, лейкоцит, эритроцит бұзылысымен жүретін гематологиялық аурулар тобы. Бұл аурулармен сырқаттанған науқастарда қалыпты жүйені компенсациялау мақсатында көкбауыр арқылы қан жасушаларын сүйек кемігімен қажетті көлемде шығара алмайды. Бұл инфекциялық аурулар, қан кету, анемияға әкеледі, нәтижесінде шаршағыштық, ентігу, жүрек жеткіліксіздігі пайда болады. Миелодиспластикалық синдром спонтанды түрде пайда болуы мүмкін немесе қандай да бір химиопрепарат, сәулелену әсерінен болуы мүмкін. «Біріншілік» миелодиспластикалық синдром 60 жастан асқан адамдарда жиі, жас балаларда сирек кездеседі. Көп жағдайда науқастар шаршағыштық, әлсіздік, ентігу және бас айналуға шағымданады. Кей жағдайда диагноз кездейсоқ басқа ауру бойынша тексерілген кезде анықталады. Аз жағдайда диагноз инфекцияны емдеу кезінде, геморрагиялық синдром немесе тромбозды емдеу кезінде анықталады. Дене салмағын жоғалту, қызба, ауру синдромы миелодиспластикалық синдромның манифестациясы болуы мүмкін

Миелодиспластикалық синдромға келесі аурулар жатады:

  1. Рефрактерлі анемия;
  2. Сақиналы сидеробласттары бар рефрактерлі анемия;
  3. Бласттар саны өте көп рефрактерлі анемия;
  4. Мультисызықты дисплазиясы бар рефрактерлі цитопения;
  5. 5q делециялы хромосомалық аномалиямен оңашаланған миелодиспластикалық синдром;
  6. Классификацияланбайтын миелодиспластикалық синдром.

МДС – ның негізгі ерекшеліктері:

  • Перифериялық қандағы цитопения (қан жасушаларының азаюы);
  • Қанның барлық түйіршіктеріндегі өзгерістер;
  • Жіті лейкозға ауысудың жоғарғы қаупі.

Синдромның пайда болу себебі белгісіз, миелодиспластикалық синдромның дамуында тұқым қуалайтын аурулар, иондалған сәулелену, химиялық мутагендердің (цитостатикалық препараттарды қабылдау, бензол туындылары) әсері бар.

Қауіп факторларына мыналар жатады:

  • Жынысы ер адамдар немесе терінің түсі ақ болса;
  • 60 жастан асқан адамдар;
  • Бұрын химиотерапия немесе сәулелі терапия алған адамдар;
  • Химиялық заттардың әсер етуі (темекі түтіні, пестицидтер);
  • Ауыр металдардың әсері (сынап, қорғасын).

МДС типтері:

МДС типтері  бластты жасушаларға олардың саны мен типтеріне, хромосомалық өзгерістеріне байланысты. МДС типтері ауру дамуына байланысты үдеу немесе 10% науқастарда жедел миелобласты лейкозға дейін үдейді. Бұл классификация ДДҰ бойынша.

МДС үшін ең пайдалы клиникалық классификация – Халықаралық Болжамалы Жүйе (IPSS). Бұл модель өзгермелі категориялар науқастың жасы, бластты жасушалар типі, генетикалық өзгерістеріне байланысты негізделген.Осы критерилер негізінде 4 қауіп — қатер тобы анықталған – төмен, аралық 1, аралық 2 және жоғарғы қауіп.

Миелодиспластикалық синдром классификациясы:

ДДҰ дәлелді медицина негізінде жаңа классификация ұсынды:

  1. Рефрактерлі анемия (РА)
  2. Мультилинейлі дисплазиялы рефрактерлі цитопения
  3. Жекеленген del (5q)- мен жүретін миелодиспластикалық синдром
  4. Классификацияланбайтын миелодиспластикалық синдром.
  5. Сақина тәрізді сидеробласттармен жүретін рефрактерлы анемия
  6. Сақина тәрізді сидеробласттармен және мультилинейлі дисплазиялы рефрактерлы цитопения
  7. Бласт-1 артығымен жүретін рефрактерлі анемия
  8. Бласт-2 артығымен жүретін рефрактерлі анемия

 

  1. Рефрактерлы анемия
  • Перифериялық қандағы өзгерістері: анемия, бласттардың болмауы
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: 5% бласттар,15% сақиналы сидеробласттар эритроцитарлы өсіндінің дисплазиясы.

2.Мультилинейлі дисплазиялы рефрактерлі цитопения

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: екі өсінділі цитопения немесе панцитопения, бласттар мен Ауэр таяқшаларының болмауы, 1х109моноциттер.
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: екі немесе одан да көбірек қан жасау өсінділерінің 10% жасушаларының дисплазиясы, Ауэр таяқшаларының жоқтығы, 15% тен аз сақиналы сидеробласттар.

3.Жекеленген del (5q)- мен жүретін миелодиспластикалық синдром

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: анемия, 5% бласттар, қалыпты тромбоциттер саны
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: 5% бласттар, Ауэр таяқшаларының болмауы, жекеленген del (5q)

4. Классификацияланбайтын миелодиспластикалық синдром.

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: цитопения, бласттардың болмауы, Ауэр таяқшаларының болмауы
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: гранулоцитарлы немесе мегакариоцитарлы өсінділердің бір өсінділік дисплазиясы, 5% бласттар, Ауэр таяқшаларының болмауы

5. Сақина тәрізді сидеробласттармен жүретін рефрактерлы анемия

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: анемия, бласттардың болмауы
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: эритроидты өсіндінің жекеленген дисплазиясы, 5% бласттар, 15% сақиналы сидеробласттар

6. Сақина тәрізді сидеробласттармен және мультилинейлі дисплазиялы рефрактерлы цитопения

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: цитопения (бицитопения немесе панцитопения), бласттар мен Ауэр таяқшаларының болмауы, 1х109 моноциттер
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: жүйесіндегі екі немесе одан көп қан жасау өсіндісіндегі 10% жасушаларының дисплазиясы, 5% бласттар, Ауэр таяқшаларының болмауы, 15% сақиналы сидеробласттар

7. Бласт-1 артығымен жүретін рефрактерлі анемия

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: цитопения, 5% бласттар,  Ауэр таяқшасының болмауы,1х109 моноциттер
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: бір немесе бірнеше қан жасау өсіндісінің дисплазиясы, 5-9% бластты жасушалар

8. Бласт-2 артығымен жүретін рефрактерлі анемия

  • Перифериялық қандағы өзгерістері: цитопения, 5-19% бласттар, Ауэр таяқшасының болуы,1х109моноциттер
  • Сүйек кемігіндегі өзгерістер: бір немесе бірнеше қан жасау өсіндісінің дисплазиясы, 10-19% бласттар, Ауэр таяқшасының болуы

Миелодиспластикалық синдром клиникалық көрінісі

  1. Интоксикация – субфебрильді дене қызуы, тершеңдік, әлсіздік, тәбеттің төмендеуі, дене массасының төмендеуі.
  2. Анемия – шырышты қабықтардың және тері жабындыларының көгеруі, микроциркуляциялық бұзылыстар
  3. Геморрагиялық синдром – экхимозды – петехиалды дақтар, шырышты қабықтардан қан кету
  4. Спленомегалия, гепатомегалия (сирек кездеседі)
  5. Тері инфильтраттары
  6. Лейкопения салдарынан инфекционды өзгерістер

Диагностикасы

Қанның клиникалық анализі анемияны анықтауға мүмкіндік туғызады, ол МДС – ның жиі симптомы болып табылады және 85 – 90 % жағдайда анықталады.

Перифериялық қанның жағындысы қан жасушалар типінің көлемдік және сапалық өзгерістерін анықтайды. Бір немесе бірнеше қан түзу өсінділерінің жасушалар санының азаюы, ретикулоцитарлы индекстің төмендеуі, анизоцитоз анықталады. Макроциттарда Говелла-Жолли денешіктері, Кебот сақиналары және базофиль дәндерін көруге болады. Диспластикалық өзгерістері бар эритроциттер жиі кездеседі. Нейтрофилдер ядроларының гипосегментациясы және жетілмеген гранулоциттер болуы мүмкін. Тромбоциттер ірі болып келеді. Кейде микромегакариоциттер анықталуы мүмкін.

Цитогенетикалық анализ қан жасушаларының хромосомдық аппаратында өзгерістерін анықтайды және диагноздың басты әдісі болып табылады. Миелодиспластикалық синдромның біріншілік түрінің 50% және екіншілік түрінің 75%-да хромосомалық аномалиялар анықталады. 7-хромосомадағы моносомия, 8-хромосомадағы трисомия және 5q-да делецияны ерекше көрсетуге болады. Жиі транслокациялар анықталады.

Молекулярлы-генетикалық зерттеулер қан түзу жасушаларында RAS гені, CSF1R гені, ТР53   гені, RB1  гендер мутациясының жоғарлағанын көрсетеді.

Жілік майының аспирациясы және биопсиясы – жілік майының аспираты (0,2-0,5 мл) сүйек фрагментінен аз көлемде алынады. Бұл процедура қауіпті емес, 2-5 мин аралығында жергілікті анестезиямен өткізіледі. Амбулаторлы түрде өткізілуі де мүмкін. Анестезия жасағаннан кейін науқастың мықын сүйегіне Джамшиди инесін енгізеді. Осындай иненің көмегімен алынған қан, сүйек миы және сүйек микроскоппен зерттелінеді.

Науқастардың 20% — да  ұйқы безінің және бауыр көлемінің ұлғаюын байқауға болады. МДС диагнозы морфологиялық диагнозымен негізделеді – гемопоэз өсінділерінде немесе қан жасушаларының көлемдік және сапалық бұзылыстары байқалады.

Диагноз қою үшін:

Миелодиспластикалық синдром диагностикасы лабораторлы көрсеткіштерге байланысты қойылады:

  • Толық қан анализі;
  • Сүйек кемігінің цитологиялық және гистологиялық зерттеу;
  • Сүйек кемігі немесе перифериялық қанды цитогенетикалық зерттеу хромосомды өзгерістерді анықтау үшін.

Міндетті диагностикалық шаралар:

  1. Сүйек кемігінен алынған әр бір науқастың аспиратын морфологиялық зерттеу. Бірақ бұл зерттеу қарт адамдарға міндетті емес.
  2. Сүйек кемігіне трепанобиопсия.
  3. Цитогенетикалық анализ.

Хромосомды бұзылыстар патологиялық клон бар екенін көрсетеді және миелодиспластикалық синдром немесе реактивті өзгерістер арасындағы сұрақты шешуге көмектеседі.

 

эритропоэз гранулопоэз қазақша

Ажырату диагностикасы

Миелодиспластикалық синдром емі

Миелодиспластикалық синдромды толық емдеу үшін сүйек миының аллотрансплантациясын жасау керек. Сүйек миының аллотрансплантациясын жасау үшін науқас 55 жасқа толмауы керек және HLA жүйесіне сәйкес донор болуы керек. Қалған адамдарға симптоматикалық ем жүргізіледі. Симптоматикалық емнің негізі: эритроцитарлы және тромбоцитарлы массаны құю, антибиотикотерапия. Трансфузионды терапия жиі жасалған кезде гемосидероз және аллоиммунизация дамуы мүмкін.

  • Химиотерапия (цитозар, дакоген, мельфалан)
  • Жілік майының трансплантациясы
  • Иммуносупрессивті терапия (антитимоноцитарлы глобулин)
  • Жілік май жасушаларының өлуі (сандиммун, весаноид)
  • Ангиогенез ингибиторлары (қан тамырлардың дамуы)
  • Аталған әдістердің комбинациясы.

 

Сүйек кемігін ауыстыру казіргі кездегі басты емдеу жолы. NCCN ұсынысы бойынша науқастың жасына, күнделікті жасай алатын қызметіне байланысты емдеу жолын таңдайды.

  • Жоғары интенсивті терапия стационарлы емдеу және интенсивті полихимиотерапияға және бағаналы жасушалардың трансплантациясына негізделген.
  • Төмен интенсивті ем амбулаторлы жағдайда, күндізгі стационар жғдайында төмен дозалы химиотерапияпен, иммунодепрессивті, ауыстырмалы терапия қолданылады.
  •  61-жастан жас аралық қауіп 2 тобындағы  немесе жоғары қауіп тобындағы науқастар (күтілетін өмір сүру ұзақтығы 0.3-1.8 жыл) жоғары интенсивті терапияны қажет етеді.
  • Төмен немесе аралық 1 категориялы науқастар (күтілетін өмір сүру ұзақтығы 5-12 жыл) төмен интенсивті терапиямен емделеді.
  • 60-жастан жас науқастар жақсы статусты және күтілетін өмір сүру ұзақтығы 0.4 және 5 жыл аралығында болса, төмен интенсивті схемамен емделеді, бірақ жоғары интенсивті терапия және трансплантацияға да үміткер болуы мүмкін.
  • Өмір сүру ұзақтығы шектелген науқастарға симптоматикалық терапия немесе төмен интенсивті емдеу жолы қолданылады.

Төмен интенсивті ем

Демеуші ем, науқастың үлкен жасын ескере отырып, лейкоцит, тромбоцит, эритроцит деңгейін қалпында ұстайтын симптоматикалық емді қажет етеді. Бұл терапия өмір сапасын жақсартып ұзартуға негізделген.

  • Эритроцитарлы массамен трансфузия анемиялық синдромның алдын алуға негізделген. Қажетінше бірнеше трансфузия нәтижесінде темірдің көбею қаупі туады, ол кезде хелатты терапия жүргізіледі.
  • Тромбоцит массасын құю қан кетудің алдын алу мақсатында жүргізіледі және жеке асқынуларға әкелмейді.
  • Гемопоэтикалық өсінділі факторлар – қан жасушаларының өсуі мен дамуына әсер ететін ақуыздар, бұл ем нәтижесінде қосымша трансфузия жүргізілудің қажеті болмайды. Бірақ кейбір миелодиспластикалық синдроммен науқастар өсінділі факторларға жауап бермейді. Гранулоцитарлы колониестимулдеуші фактор (G-CSF) немесе гранулоцитарлы-макрофагальды колониестимулдеуші фактор (GM-CSF) нейтрофилдер санын жоғарылатуы мүмкін, бірақ жеке осы емді ғана қолдану нәтижелі емес. Рекомбинантты эритропоэтин (EPO, Procrit®, Epogen®) эритроциттер санының өсуіне және  гемотрансфузияға тәуелділікті 20 % азайтады.

Комбинирлі химиотерапия, G-CSF мен EPO қолдану эффективті болады. Иммунодепрессивті препараттар гипопластикалық қан жасау типті науқастарда эффективті. Аурудың ерте стадиясы және гипоплазиясы бар жас науқастар иммунодепресивті емдеу әдісіне жауап береді. Иммунодепрессивті терапия HLA DR2 тіндік типі бар 50-60% науқастарда демеуші емді тоқтатуға көрсеткіш болады.

Иммунодепрессивті емдеу схемасына антитимоцитарлы глобулин (ATG) және циклоспорин жатады. ATG тамыр ішілік инфузия ретінде 4 күнде 1 рет қолданылады, циклоспорин пероральді ұзақ уақытқа асқынулар дамығанша қолданылады.

Талидомид туындылары – иммунды жүйе қызметіне әсер етеді және оның туындылары (Revlimid®, lenalidomide) – басқа гемобластоз емінде қолданылады (лимфома, көптеген миелома).

Lenalidomide — МДС 5 хромосома бұзылысынан болған және (5q минус синдромы) анемиясы бар науқастарда эффективті.

Химиотерапия

Цитостатиктердің төмен дозасы монорежимде аралық және үлкен қауіп тобындағы адамдар үшін тағайындалады.

  • Цитарабин – толықтай зерттелген препарат, бірақ толық ремиссия 20% тен төмен.
  • Децитабин (Dacogen®) – заманауи, эффективті препарат, үлкен қауіптегі асқынулармен бірге жүреді.

Жоғары интенсивті МДС терапиясы

Аралас және жоғары қауіп тобындағы МДС бар науқастар жедел миелобластты лейкоз еміне ұқсас химиотерапия жүргізеді. Бірақ бұл ем HLA-идентті доноры жоқ, жас науқастарға жүргізіледі.(60 жастан жас)

Кейбір науқастарда демеуші ем нәтижесінде негізгі ауруды емдемей, анемия, инфекция, қан кетуді емдеу арқылы да жақсы көрсеткіштерге жетеді.

Бағаналы жасушалар трансплантациясы басты ем түрі. Бұрын 50 жасқа дейінгі науқастарға осы ем түрі жүргізілсе, қазір 60 жас және одан жоғары жастағы науқастарға да жүргізіледі.

Трансплантация аралық 1 және аралық 2 жоғары қауіп тобындағы 60 жастан жас және идентті доноры бар науқастарға жүргізіледі.Туыс емес донорларды қолдану да тиімді, бірақ ем нәтижелігінде науқастың жасы маңызды.

Болжамы:

Миелодиспластикалық синдромы бар науқастардың орташа өмір сүру ұзақтығы қауіп тобы мен науқас жасына байланысты.

Материалды достарыңмен бөлісіңіз
comments powered by HyperComments
НашарОнша емесОрташаЖақсыТамаша (1 бағалар, орташа: 5,00 тен 5)
Загрузка...

Ұқсас материалдар ...