Гинекологиядағы өткір іш синдромы

Гинекологиядағы жедел іш синдромы

Гинекологиялық  науқастардағы жедел іштің себебі құрсақ қуысына қан кету (жатырдан тыс жүктілік, аналық без апоплексиясы), аналық без кистасы аяқшаларының бұралуы, жатыр қосалқыларындағы іріңді түзілістердің жарылуы (пиосальпинкс, тубоовариалды абсцесс, аналық без кистомасы), кіші жамбас перитониті (пельвиоперитонит) болып табылады.

Жатырдан тыс жүктілік — физиологиялық ұрық қабынан тыс жерлерде дамитын жүктілік — жатыр түтігінде (жиі орналасады), рудиментарлы жатыр мүйізінде, аналық безінде, құрсақ қуысында. Соңғы он жылдықта жиі аборттардың, қосалқылардағы қабыну процесстерінің, гормоналды және жатыр ішілік жүктілікке карсы заттарды қолданудан, жатыр түтігі мен аналық безінің функционалды жағдайының бұзылуынан, жатырдан тыс жүктіліктің кездесуі жиілеп кетті. Яғни, жатырдан тыс жүктіліктің негізгі этиологиялық факторларының бірі жатыр түтігінің анатомиялық құрылысы мен қызметінің бұзылуы болып табылады. Жоғарыда көрсетілген себептермен қатар бұл патология дамуына инфантилизм, аналық без функциясының бұзылуы кезінде немесе ұзақ лактация фонындағы жыныс аппаратының гипотрофиялык жағдайы әсер етеді. Себептердін қатарына жатыр қуысына түскенгс дейін ұрық жұмыртқасын қабылдауға алып келетін трофобласт белсенділігінің артуы, ұрык жұмыртқасының қабылдану механизмі бұзылып, оның құрсақ қуысынша миграциялануы жатады.

Үдемелі жатырдан тыс жүктіліктің клиникалық көрінісі бастапқы кезде қалыпты жүктілікке ұқсас: физиологиялық аменорея, сүт бездерінің қатаюы байқалады. Сыртқы жыныс мүшелері, қынап,жатыр мойынының қынаптық бөлігі цианозды. Миометрий гипертрофиясына байланысты 5-6 апталық жүктілік мерзіміне дейін жатыр көлемінің ұлғаюы болады. Егер жүктілік одан әрі дамыса, эктопиялык ұрық орны, жатыр өсуінен асады, бұл жатырдан тыс жүктілікке күдік туғызады. Жиі 5-7 аптада (кейде ерте) эктопиялық жүктілік бұзылады. Бұл процес екі клиникалық вариант бойынша өтеді. Түтікті аборт типі (ұрық орнының ішкі жыртылуы) және түтіктің жыртылу типі (ұрық орнының сыртқы жыртылуы) бойынша.

Бірінші жағдайда ұрық жұмыртқасының бөлінуі түтік қабырғасынан болып қан кету түтік ішінде болады. Нәтижесінде түтіктің жиырылуынан ұрық жұмыртқасы ампулярлық бөлікке, яғни кұрсақ қуысына жылжиды. Қан түтіктен құрсақ қуысына да ағады – жатыр -тік ішектік саңылауға, бұл жерде жиналып, жатыр арты гематомасы түзіледі. Кейде қан түтік айналасына (перитубарлы гематома) немесе түтік ішіне (гематосальпинкс) жиналады. Қан кету интенсивті болуы мүмкін, ол науқастың анемизациялануына алып келеді, іш пердені тітіркендіреді. Түтіктердің жиырылуы толғақ тәрізді ауру сезімін шақырады.

Ұрық жұмыртқа өз тіршілігін жойған жағдайда децидуалды тінге ауысқан эндометрий сылына бастайды, бұл ұзақ уақыт қанды жағындылардың  болуымен бірге жүреді.

Түтік жарылғанда (трофобласт ферменттерімен бұзылады)- жиі ұрық жұмыртқасы жатырлық бөлікте имплантацияланғанда пайда болады — әдетте көп мөлшерде қан кету дамиды. Бұл интенсивті тамырланған түтіктің жатырлық бөлігіндегі салыстырмалы үлкен диаметрлі тамырлардың зақымдануына байланысты. Клиникалық көрінісінде құрсақ ішілік қан кету симптомы мен геморрагиялық шок симптомдары айқын көрінеді: терінің бозаруы, суық тер шығуы, тахикардия, пульс толуының жеткіліксіздігі, артериалдық гипотензия. Іш тыныс алуға аз катысады (немесе қатыспайды), пальпация мен перкуссияда ауыру сезімі анықталады. Іш перде тітіркенуінің симптомдары оң болады. Іштің кей бөліктерінде перкуссияда тұйықталу анықталады. Науқас дене қалпын өзгертіп, орнынан түру, естен тануға, коллапсқа дейін алып келуі мүмкін. Гинекологиялық тексеруде, тексеру ауыру сезіммен жүреді, бұл кезде көлемі аздап үлкейген, ауыру сезімді сұйықтықта «жүзіп жүрген» жатыр анықталады. Қынаптың артқы күмбезі томпайған немесе тегіс, пальпацияда ауру сезімді. Гинекологиялық зерттеу науқастың жағдайын нашарлатуы мүмкін. Сондықтан бұл зерттеуді, тек науқас операцияға дайын болғанда, жайылған операциялық блокта диагнозды дәлелдеу үшін жасау қажет.

Жатырдан тыс жүктіліктің анық симптоматикасына және көптеген клиникалық белгілерінің болуына қарамастан, диагноз кешігіп, науқастың жағдайы өте нашарлағанда, кейде терминалды жағдайда қойылады. Диагностикалаудағы қателіктер жиі жатырдан тыс жүктілікті, іш қуысы мүшелерінің басқа патологияларынан ажырата алмаумен байланысты жіберіледі: жедел панкреатит, асқазан мен он екі елі ішектің тесілген ойық жарасы, жедел аппендицит, аналық без кистомасының аяқшаларының бұралуы т.б.

Сонымен қатар репродуктивті жастағы әйелдерде жатырдан тыс жүктілік болу мүмкіндігін естен шығармау қажет. Диагноз қоюға етеккірдің кешігуі (барлық жағдайларда болады), жүктіліктің күдікті белгілерінің болуы, жыныс жолдарынан қан кету, құрсақ ішілік қан кету белгілерінің болуы (анемия, коллапс, құрсақ қуысында сұйықтықтың болу белгісімен бірге іш перде тітіркену симптомы) көмектеседі. Уақытында диагноз қоюда ішкі жыныс мүшелерін ультрадыбысты зерттеу әдісі жеңілдетеді, бұл кезде эктопиялық жүктіліктің орналасуы, оның ағымының ерекшеліктері (үдемелі, бұзылған) құрсақ қуысындағы бос сұйықтық (құрсақ ішілік қан кету) анықталады.

Ажырату диагностикасын жүргізуде келесі белгілерді есепке алу қажет: жедел панкреатит кезінде ауру сезімі өте күшті, эпигастрий аймағында орналасады, кейде науқастар тағамдану режимінің бұзылғанын, ас қорыту мүшелеріндегі созылмалы ауруларының бар екендігін айтады. Етеккірдің кешігуі болмайды. Осындай симптомдар асқазан мен он екі елі ішектің ойық жарасы тесілуіне де тән. Сонымен қатар, ас қорыту мүшелерінің жедел ауруларында құрсақ қабырғаларының кернелуі, бұзылған жатырдан тыс жүктілікке қарағанда айқын көрінеді.

Аналык без кистомасының аяқшаларының бұралуы мен жедел аппендицитке ішке қан кету симптомдар, етеккірдің кешігуі, жүктіліктің мүмкін белгілері, жыныс жолдарынан қан кету болмайды.

Жатырдан тыс жүктілікпен науқастар шұғыл дәрігерлік көмекті қажет етеді. Емдеудің кез келген кідіруі өлімге алып келуі мүмкін. Жатырдан тыс жүктіліктің жалғыз емдеу әдісі шұғыл операция болып табылады, сондықтан науқас көп салалы аурухананың гинекологиялық бөлімшесіне жеткізіліп, тікелей кезекші гинекологқа тапсырылуы қажет. Құрсақ ішілік қан кету симптомдары болса (анемия, коллапс т.б.), науқасты мүмкіндігінше қабылдау бөлімінде ұстамай, тезірек жақын арадағы гинекологиялық ауруханаға жатқызу қажет.

Жатырдан тыс жүктілік кезіндегі болжамды екі емдік шаралар анықтайды — қан кетуді тоқтату және шұғыл қан жоғалтуды қалпына келтіру, сондықтан ауруханалық емнің негізгі әдісіне сәйкес операция көлемін таңдап (тубэктомия, түтік резекциясы, түтік пластикасы) тілік жасау мен қанның реинфузиясы, шокқа қарсы ерітінділер, эритроцитарлы масса енгізу арқылы трансфузионды — инфузиялық терапия жүргізу.

Жатырдан тыс жүктілікке күдікті науқас шақыртуында, дәрігердің барлық іс-әрекеті, тезірек ауруханаға жеткізуге бағытталуы қажет. Әйелдің жағдайы қанағаттанарлық болса, бұл жағдайда ешқандай медикаментоздық тағайындалулардың қажеті болмайды немесе олар минимальды болуы керек (1- 2 мл 5% аскорбин қышқылы ерітіндісін бұлшықетке, 200- 500 мл дицинон бұлшықетке, 1-2 мл 1% викасол ерітіндісін бұлшықетке). Массивті құрсақ ішілік қан кетумен шақырылған коллаптойдты жағдайда, венаға кез келген қолда бар қан алмастырғыш ерітінділерді енгізуге кірісу қажет (натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі, желатиноль, реополиглюкин т.б.), оны науқасты тасымалдау уақытында ауруханадағы кезекші дәрігерге жеткізгенге дейін жүргізу қажет.

Аналык без апоплексиясы (аналық без жарылуы, аналық без инфаркты, аналық без гематомасы) — аналық безіне қан құйылумен оның бүтіндігінің жіті бұзылуы және құрсақ қуысына қан кету. Жатырдан тыс жүктілік және жіті аппендицит диагнозымен жасалған операциялардың 2% -де кездеседі. Ауру патогенезінде физикалық зорығу, үзілген немесе сирек жыныстық қатынас және басқа моменттер негізгі роль атқарады. Жиі аналық без апоплексиясы етеккір циклінің ортасында дамиды — овуляция кезеңінде немесе екінші фазада — сары дене васкуляризациясы даму кезеңінде.

Аналық без апоплексиясының клиникалық көрінісі жатырдан тыс жүктілікке ұқсас болады. Аналық без апоплексиясы жиі репродуктивті жаста, әсіресе 20-35 жас аралығында пайда болып, ауыру синдромымен бірге жүреді: іштің төменгі бөлігіндегі зақымдалған аналық без жағындағы жедел ауыру сезімі, ол кенеттен жедел пайда болып, сегізкөз, ішек, жамбасқа беріледі.

Жиі құрсақ қуысына қан кетудің клиникалық көрінісімен бірге жүреді.

Айқын қан кетуде (аналық без апоплексиясының анемиялық формасы) коллаптоидты жағдай, тахикардия, артериалдық гипотензия дамиды, тері жабындылары мен көзге көрінетін кілегей қабаттарының бозаруы, суық тер байқалады. Іштің перкуссиясында оның басқа бөліктерінде қан жиналуынан тұйықталу анықталады. Құрсақ қабырғасы кернелген, френикус- симптом, жергілікті іш перденің тітіркену белгілері байқалуы мүмкін. Айқын ауыру синдромында жүрек айну мен құсу болуы мүмкін.

Аналық без апоплексиясы диагнозы қиын және жиі операция барысында ғана қойылады. Бұл патологияны жатырдан тыс жүктілік пен жіті аппендициттен ажырату қажет. Жатырдан тыс жүктіліктен аналық безі апоплексиясының анемиялық формасының айырмашылығы етеккірдің кешігу і мен жүктіліктің басқа белгілерінің болмауы, ауру жиі етеккір циклінің 11-22 күнінде пайда болады. Кейде етеккір циклінің бұзылуы туралы

Анамнездік деректер болады.Оң жақ аналық без апоплексиясының ауыру сезімдік формасын жедел аппендициттен жоғарыда көрсетілген белгілер арқылы (ауру дамуының етеккір циклі фазасымен сәйкес келуі, анамнезіндегі дисфункционалды жатырдан қан кету), сонымен қатар дене температурасының қалыпты болуы, іш перде тітіркену симптомдардың әлсіз болуы, жедел аппендицит симптомдарының (Ситковский, Ровзинг) болмауы арқылы ажыратуға болады.

Шұғыл көмек дәрігерінің тактикасы аналық без апоплексиясының дұрыс диагнозын қою емес, құрсақ ішілік қан кету белгілері мен жедел ауыру синдромын анықтау болып табылады: барлық жағдайда науқастарды көп салалы аурухананың гинекологиялық бөлімшесіне зеңбіл арқылы, науқас жағдайы мен мүмкіндікке байланысты қабылдау бөлімінде кідірмей, тікелей кезекші дәрігерге тапсыру қажет.

Аналық без апоплексиясының емі оперативті — аналық без жарылуын тігу, резекциялау.

Ауруханаға дейінгі дәрігер тактикасы науқастың жағдайына байланысты, құрсақ ішілік қан кету симптомдары болмаса, жедел ауруханаға тасымалдауды қамтамасыз ету керек. Құрсақ ішілік қан кетуде көк тамырға қан алмастырғыш ерітінділерді енгізуді бастау кажет.

Аналық без кистомасы аяқшасының бұралуы — жаңа түзіліс қоректенуінің бұзылысына және жедел іш клиникасының дамуына алып келетін аналық без ісігінің жедел асқынуы.

Аналық без кистомасы әйелдерде жиі кездесетін ісіктеріне жатады. Оперативті емнің кешігуі тек қатерлі ісіктің даму қаупін ғана туғызбайды, сонымен қатар басқа да ауыр асқынуларды дамытады: ісіктің іріңдеуі және құрсақ қуысына, қуыққа, тік ішекке жарылуы, ісік аяқшаларының бұралуы. Бұралу бірнеше сағат немесе күңнің ішінде жедел тез дамуы мүмкін (кейде көп реттік). Бұл кезде кенеттен немесе біртіндеп ісіктің ісінуімен қан айналымының бұзылуы, қан құйылу мен некроз пайда болады.

Клиникалық көрінісі: біртіндеп күшейетін немесе жедел іштің төменгі жағындағы ауыру сезімімен — ісік жағында, алдыңғы құрсақ қабырғасының кернелуі, іш перде тітіркену симптомдарының пайда болуымен көрінеді.

Жүрек айну, құсу, метеоризм, ішек парезі және т.б. жедел іш симптомдары дамуы мүмкін. Дене температурасы әдетте субфебрильді, бірақ процесс ұзақ дамығанда қызба айқын болады, тахикардия, тері бозғылт, кейде сұрғылт немесе көкшіл тартқан болады. Диагностикаға науқас анамнезінде аналық без ісігінің болуы көмектеседі.

Жедел көмек дәрігерінің тактикасы

Науқас жедел көп салалы аурухананың гинекологиялық бөлімшесіне жатқызылуы қажет .Тасымалдау зеңбілмен. Ауруханаға дейінгі этапта ем жүргізілмейді.

Емі оперативті. Операция көлемін (ісікті алып тастау, жатырды қосалқылармен экстирпациялау және шарбы май резекциясы т.б.), лапаротомия кезінде ісіктің сипатына байланысты (қатерсіз, катерлі) анықтайды.

Қосалқылардың іріңді түзілістерінің перфорациясы — жатыр түтігінің іріңді қабынуының(пиосальпинкс), аналық без(пиовар) байланыс аппаратының іріңді қабынуының (тубоовариалдьт абсцесс) асқынуы.

Әйел жыныс мүшелерінің қабыну аурулары гинекологиялық патология ішінде үлкен орын алады. Індеттелу жолдары — интраканаликулярлы, өрлемелі гематогенді және лимфогенді қабыну спецификалық (этиологиялық факторлар — гонококктар, туберкулез микобактерияларыт.б.) және кез келген шартты патогенді штамдармен шақырылған спецификалық емес: патогенді және патогенді емес стафилококпен, протей, е. Соіі, клебсиелламен, клостридиалды анаэробтармен шақырылуы мүмкін. Бірақ микробтық флора тек қабыну ошағының түзілуін және бірінші ауру симптоматикасын анықтайды, ол қабыну ауруының ары қарай даму ағымындағы шешуші мағынаны иммунитет бұзылыстары, эндокринопатиялар, аутоиммуноагрессия және перифериялық қан айналым бұзылыстары алады.

Әйел жыныс мүшелерінің және жатыр қосалқыларының қабыну ауруларының клиникалық көрінісі қазіргі кезде жиі айқын емес, аз симптомды. Қабынудың жеделдеу және созылмалы формалары көп кездеседі, олар ағымының ұзактығымен және тұрақтылығымен ерекшеленеді, процеске көрші мүшелер мен организмнің басқа жүйелері қатысуымен жүреді. Жыныс мүшелерінің қабыну аурулары жүйке жүйесі, эндокринді мүшелер, зэр шығару жүйесі т.б. функцияларының бұзылуымен жүретін поли жүйелік ауруға айналады. Бұл жағдайда микробтық флора әсері минимумға дейін төмендейді.

Жатыр түтігінің қабынуы гиперемия, тіндердің ісінуі, жоғары экссудациямен жүреді. Түтіктерде, ішінде экссудат, кейде іріңі бар жабық қуыс түзіледі. Қуыстар бірігеді, түтіктің жатырлық және ампулярлық бөліктері жабысқақ процестің әсерінен жабылып қалады. Түтік іріңді құраммен керіледі (пиосальпинкс). Оның қабырғаларында іш перденің қатысуымен некротикалық өзгерістер дамиды. Кең көлемді кіші жамбас мүшелері мен аналық безімен бітісулер пайда болады.

Процеске аналық безі қатысқанда құрамына түтік, аналық безі, жатырдың жалпақ байламы кіретін біртекті қабыну конгломераты түзіледі, бұл мүшелер арасындағы анатомиялық шекаралар бұзылады (тубоовариалды абсцесс). Кейде аналық безіндегі жекеленген іріңді процесс, оның абсцесінің түзілуімен (пиовар) байқалады. Аналық безіндегі түзіліс әдетте тығыз капсулалы болады, сондықтан оның перфорациясы сирек байқалады.

Пиосальпинкс, тубоовариалды абсцесс клиникалық көрінісі қабыну жағында орналасқан, іштің төменгі жағындағы тұрақты ауру сезімімен сипатталады. Қалтырау, субфебрильды дене температурасымен алмасатын қызба тән. Жалпы жағдайының нашарлауы, әлсіздік, дімкәстік байқалады. Ауыру сезімі аяқ, сегізкөз, бел, шап аймақтарына беріледі. Пульс жиілеген. Іш жұмсақ, аздап кебуі мүмкін. Қабыну ошағы аймағын пальпациялағанда айқын ауыру сезімі анықталады. Іш перде тітіркену симптомдары жоқ. Тілі, әдетте, өңезделген. Кейде жүрек айну, нәжіс пен газ жүрмеуі пайда болады. Жыныс жолдарынан іріңді немесе шырышты — іріңді бөлінділер бөлінуі мүмкін. Арнайы гинекологиялық зерттеуде, жиі үлкейген, эластикалық консистенциялы, пальпацияда ауыру сезімді бір жақтан немесе екі жақтан жатыр қосалқылары анықталады. Пиовар клиникалық көрінісі ауыр: тік ішек пен сегізкөзге берілетін іштің төменгі бөлігіндегі ауыру сезімі, сепсиске тән қалтырау, жоғары тұрақты қызба, улану, тахикардия және басқа симптомдар.

Кейде қосалқылардағы ірінді процестер жеделдеу, созылмалы ағымға ие болуы мүмкін екендігін есте сақтау қажет. Бұл жағдайларда ауыру сезімі етеккір кезінде күшейеді, етеккір циклі бұзылады. Ауыру сезімі тұрақты, тұйық, тұрақты орналасуы жоқ, белге, шап аймағына, берілетін сипатқа ие болады. Дененің субфебрильды температурасы, ұйқы нашарлау, үдемелі анемия және басқа жалпы улану белгілері байқалады. Үнемі диспепсиялық көріністерге шағымданады: жүрек айну, тәбеттің жоғалуы, кейде кекіру, іш қату.

Қосалкылардағы іріңді түзіліс перфорациясында алғашкы сағаттарда-ақ, ауыр қабыну процесінің клиникасының үстіне перитонит симптомы қосылады. Жатыр қосалқыларындағы іріңді түзілістерінің жарылуы эсерінен пайда болған перитониттің кей жағдайларында ауыру синдромы айқын болмайды. Клиникалық көрінісінде жоғары қызба, қалтырау, ентігу және басқа грипп тәрізді симптомдар байқалады. Мұндай жағдайларда жедел көмек дәрігерінің қате тактикасына байланысты грипп, ЖРВИ деп қате диагноз қойылады, бұл науқастың стационарға шұғыл тасымалдануының орнына, ауруханадан бас тартып, үй жағдайында ем қабылдауына алып келеді. Сондықтан қосалқылардағы іріңді түзілістердің перфорациясы кезіндегі перитониттің клиникалық көрінісі «хирургиялық» перфорациялардағыдан (асқазан мен он екі елі ішек ойық жарасы) ерекшеленетінін есте сақтау қажет. Оның айқын емес, баяу жүруі гинекологиялық перитониттің ағымы хирургиялық пен салыстырғандажақсы деген қате тұжырымның себебі болып отыр.

Клиникалық көріністі келесі ерекшеліктермен ажыратады:

  1. Жиі құсудың болмауы немесе мүлдем болмауы мүмкін, не 1-2 рет;
  2. Перистальтиканың ұзақ сақталуы; нәжіс өздігінен немесе клизмадан кейін болуы мүмкін, метеоризм байқалады;
  3. Жиі құсу, тершеңдік аз болғанықтан сусыздану айқын емес; жиі ауыру сезімді зәр шығару мен сұйық нәжіс пайда болады; науқастың жағдайының ауырлығымен қан көрінісі арасында параллелизм болмайды, лейкоцитоз айқын емес, лейкоцитарлық формуладағы өзгерістер минимальды болады.

Жалпы перитониттің клиникалық көрінісі келесі: кабыну ошағы жағындағы айқын іштің төменгі бөлігіндегі ауру сезімі, ол жедел, интенсивті, кейде сыздаған, тұрақты емес болуы мүмкін. Бүкіл іштегі ауру сезімі болмайды. Қалтырау, кейде қайталамалы, жоғары қызба, жиі пульс, тахипноэ. Соңғы симптомдар кейде перфорация кезінде, сонымен катар перитонитпен де бірге жүреді. Жүрек айну, кейде күсу, іш кебуі, алдыңғы құрсақ қабырғасы кернелуі, негізінен деструкция ошағы үстінде айқын болады. Іш перде тітіркену симптомы, бастапқыда жергілікті, дами келе бүкіл іште, бірақ мықын аймағында айқынырақ анықталады.

Ауру диагнозы жоғарыда көрсетілген симптомдар мен анамнез деректеріне (жатыр қосалқыларындағы созылмалы немесе жедел қабынудың болуы, емхана немесе ауруханада емделу) сүйене отырып қойылады.

Шұғыл көмек дәрігерінің әрекеті

Жатыр қосалқыларының жедел іріңді қабыну процестерінде және оның перфорациясы мен перитонит дамуында науқастар гинекологиялық стационар жағдайында жедел емделуі қажет. Тасымалдау зеңбілмен жүргізіледі. Перитонит дамуы мен перфорацияға күдік туғанда науқас мүмкіндігінше қабылдау бөлімінде кідірмей, тікелей кезекші дәрігерге тапсырылуы қажет.

Қосалқыларының және аналық без ісіктерінің іріңді жарылуы шұғыл оперативті емді қажет етеді.

Ауруханаға дейінгі кезеңде ағзаға тасымалдау жағымсыз әсер етпеу үшін витамин комплексін қолдану қажет (1-2 мл 5% аскорбин қышқыл ерітіндісін, 1 мл 3% В витамин ерітіндісін,

100-150 мг кокарбоксилазаны бұлшықетке). Қажет жағдайда электролит ерітінділерін пайдаланып, инфузионды терапияға көшеді (лактасол, натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі), 5-10% глюкоза ерітіндісін инсулинмен бірге, синтетикалық қан алмастырғыштар (реополиглюкин, гемодез т.б.).

Наркотикалық аналгетиктерді салуға болмайды!

Тақырыпқа сай материалдарды қарай кетіңіз:

  1. Жатырдан тыс (эктопиялық) жүктілік
  2. Жатырдан тыс (эктопиялық) жүктілік
  3. Акушерлік қан кету
  4. Аналық без апоплексиясы
  5. Аналық бездерінің ісіктері

 

Материалды достарыңмен бөлісіңіз
comments powered by HyperComments
НашарОнша емесОрташаЖақсыТамаша (1 бағалар, орташа: 5,00 тен 5)
Загрузка...

Ұқсас материалдар ...