Балалардағы пневмония

Балалардағы жедел пневмония

Отандық педиатрияда пневмонияны тыныс алу бұзылысы синдромдарымен  және физикальды мәліметтер бойынша, сонымен қатар рентгенограммадағы инфильтративті өзгерістермен диагностикаланатын өкпе паренхимасының жедел инфекциялық ауруы ретінде қарастырады. Рентгенологиялық белгілердің болуы — диагностиканың «алтын стандарты», себебі антибиактериальды емді қажет етпейтін тыныс алу жолдарының төменгі бөліктерінің вирусты зақымдалуларын (бронхит, бронхиолит) пневмонияға жатқызбауға мүмкіндік береді.

Преморбидті факторлардың рөлі

Пневмониямен ауыратын балалардың арасында ұл балалар басым болып келеді (1,25–2:1), көбінесе өмірінің алғашқы бірінші жылында. Шала туылған нәрестелер бронхиолитпен 4 есеге және пневмониямен 11 есеге жиі ауырады. Рахит пен гипотрофия қазіргі таңда пневмонияға әкеліп соғатын факторлар ретінде айқын рөл атқармайды, жүйке — бұлшық ет патологиясының, тағамның әдеттегі аспирациясы, иммунодефициттер, муковисцидоз, бронх-өкпелік дисплазия сияқты созылмалы жағдайлардың рөлі маңызды болып табылады. Әсіресе, жүректің туа пайда болған ақаулары кезінде пневмонияның қаупі жоғары болады, әсіресе кіші қан айналым жүйесіне тым көп күш түскенде.

Төмен дәрежедегі әлеуметтік-экономикалық жағдай, нашар тұрмыстық жағдай; отбасында жасы үлкенірек баланың болуы, әсіресе балабақшаға баратын баланың болуы пневмониямен аурушаңдылық дәрежесін жоғарылатады.

Өнеркәсіптік ауаның ластану әдетте пневмонияның өскен жиілігін байланыстырылады, бірақ ол факторлардың комплекспен әсерін болдырады.

Өлім және жітім

Өлім көрсеткіштері патогенездің белгілеу критерийлерімен байланысты. Барлық балаларда аутопсия кезінде анықталған пневмония 9-23% өлімнің негізгі себебі ретінде анықталды, 23–33% ол басқа да ауыр патологиясы бар балалардың өлім себебіне бәсекелес болды; 50–60% пневмония патогенезде болмаған — ілеспе ауру. Дер кезінде емделген стационардан тыс пневмония іс жүзінде өлімге әкеп соқпайды. Стационар ішілік пневмониядан өлімдік 5–10% құрайды.

Жіктелуі

Инфекция бойынша пневмонияны осындай түрлеріне бөледі:

  • Ауруханадан тыс (үйдегі) және ауруханалық (госпитальды)
  • Жана туған балаларда — ауруханалық (туа біткен) және жғғып алынған (постнатальды); ақырғылар ауруханалық және ауруханадан тыс болуы мүмкін.
  • ӨӨВ жатқан балалардағы пневмонияны ерте түріне бөледі (ӨӨВ бірінші 72 сағат) және кейінірек (4 тәулік және одан да көп ӨӨВ). Сондай-ақ иммундық жүйесі ауыратын адамдардың пневмониясы бар.

Ауруханадан тыс деп қалыпты өмір жағдайында пайда болған пневмонияны айтады, аурухана ішілік депбала ауруханада болу кезіндегі 72 сағат аралығында дамыған пневмония, немесе ауруханадан кейін 72 сағат ішінде дамыған. Жатыр ішілік пневмония деп баланың алғашқы 72 сағат өмірінде пайда болған пневмонияны айтады.

Этиологиялық диагноз (соңғы, онда мүмкін, немесе күдікті) айтарлықтай терапия таңдауын жеңілдетеді.

Клинико-рентгенологиялық көрсеткіштері бойынша: ошақты,

Ошақты — төгілген, жеке (крупозды), сегментарлы, интерстициональды пневмония.

Ауыр емес және ауыр пневмония бар, ауырлығының себебі өкпе жүрек ауруы және токсикоз, және асқынулардың болуы.

Негізгі асқынулар плеврит болып табылады (синпневмоникалық және метапневмоникалық), өкпе деструкциясы (абсцесс, буллдар, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционды-токсикалық шок.

Дұрыс емдесе, ең асқынбаған пневмония 2-4 апта ішінде емделеді, асқынған — 1–2 ай ішінде.

Этиология. Пневмонияның этиологиялық спектрі, оның диагностика критерийлерімен байланысты. Пневмония этиологиясы вирустардың таралуынан деу үшін озық диагностикалық критерийлер керек.

Өкпе инфильтрация немесе ошақ болмаған кезеңдегі бронхиолит этиологиясында вирустар жетекші рөл атқарады, ондай кезеңдерде антибиотиктерсіз олардың табысты емдеуін дәлелдейді. 77–83% өкпе зақымдануының арасында, ошақты немесе инфильтративтік өзгерістермен жүретіндер бактериялық қоздырғыштармен көрсетілген.

Бұрын ауруханада болған немесе (4-6 апта) антибиотиктермен емделген балалардың пневмониясының  этиологиясы ерекшеленеді.

Неонаталдық пневмония. Әдетте аурухана ішілік пневмония B Streptococcus пен қоздырылады, сирек жағдайларда — басқа қоздырғыштар (Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis және Staphylococcus), парентальды жұғу кезіне — G және D стрептококк топтары, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum. Ерте пневмонияға этиологиялық құрылымы ұқсас. Кейінірек деп жиі пневмония туындаған кезде МӨВP aeruginosa, Acinetobacter, Serratia, эпидермиялық және алтын стафилококк, оның ішінде метициллин-төзімді, жиі түрлі Candida саңырауқұлақтар бірлесіп, микоплазма, Chlamidia trachomatis қоздырғыштары болуы мүмкін.

Өмірінің алғашқы 6 ай ішінде балалардың ауруханадан тыс пневмониясын екі топқа бөлуге болады, клиникалық көріністерімен және этиологиясымен сипатталады: типтік пневмония — фокальды (ошақты, тармағы), фебрильды дене қызуы болған кезде пайда болады және атипті — өкпенің басым диффузды өзгерістермен, сәл жоғары немесе қалыпты дене температурасында.

Типтік пневмония жиі үйреншікті тамақпен аспирация кезінде балаларда орын алады (рефлюкспен, дисфагиямен), сондай-ақ муковисцидоздың алғашқы көрінісі ретінде, иммунндық бұзылыстарда. Негізгі қоздырғышы — E. коли және басқа да грам теріс ішек флорасы, стафилококктар, сирек Moraxella catarrhalis. Аз жағдайда ортақ патогенді pneumococci болып табылады, және H. influenzae, әдетте ЖРВИ мен ауыратындармен байланыста болған балалар (отбасында әдетте басқа бала).

Атипты пневмонияның жиі қоздырғышы Chlamidia trachomatis, босану кезінде нәрестеге жұқтыру, әлдеқайда аз — Pneumocystis carini (шала туылған және АҚТҚ-жұқтырған); этиологиясы бойынша M. hominis U. urealyticum.

6 ай–5 жас арасындағы балаларда ауруханадан тыс пневмония жиі (70–88%) S. Pneumoniae қоздырады, өкпенің суынан жиі пневмококк табылады сонымен қатар капсуласы жоқ H. Influenzae табылады.

B типті H. influenzae сирек кездеседі (10% дейін), ол пневмококкпен қосыла отырып деструкция және плевритпен күрделенген пневмонияға жиі жағдайларда әкеледі. Стафилококтар сирек кездеседі. «Атипті» пневмонияда, Mycoplasma pneumoniaeмен қоздырылғанда, 15% байқалады, Chlamidia pneumoniae— 3–7% болады. Бұл жаста жиі респираторлы-синцитиальды вирусты анықтайды, грипп вирусы және парагрипп, рино- және аденовирус (тип 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 ,35) жиі бактериялық қоздырғыштар бар. Вирустық және бактериялық инфекциялар аралас кезде, вирус, шамасы төменгі тыныс жолдарының бактериялық флора жұқтыруына ықпал ететін фактор ретінде табылады.

7–15жас арасындағы балардың ауруханадан тыс пневмониясы. Типтік (пневмококкты) пневмониялар шамамен 35–40% барлық жағдайларды құрайды, атипті пневмониялар, M. Pneumoniae және C. pneumoniae, қоздырылғандар — 23–44% және 15–30%. b типты H. Influenzae дерлік анықтау жоқ, сирек жағдайларда пневмонияны іріңді стрептококк туғызады, ол бадамша безі ошағынан лимфогенды жолмен тарайды.

Аурухана ішілік пневмония патогенді ауруханадан тыс пневмониядан қоздырғыштардың спектрімен және олардың антибиотикке төзімділігімен ерекшеленеді, бұл жиі асқынуларға әкеп соғады, сол жағдайдан өлімдік жиі болады. Олардың этиологиясында аурухана флорасы үлкен рөл атқарады (антибиотиктерге жиі төзімді), сонымен қатар науқастың аутофлорасы, оның қарсылығы алдын ала антибиотикпен емдеумен байланысты. Микрофлораның табиғаты аурухана мен эпидемиологиялық режимге байланысты. Педиатриялық ауруханаларда аурухананың патогенді қоздырғышы көбінесе E. Coli болып табылады және Klebsiella pneumoniae, Proteusspp., цитробактер, epidermidis стафилококк немесе соның ішінде метициллин-төзімді стафилококк.

Кейбір жағдайларда жұғу әртүрлі өңдеу кезде жүреді (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).

МӨВ бірнші 72 сағат кезінде болған пневмония, көбінесе аутофлорамен байланысты — пневмококк, H. influenzae, M. pneumoniae. МӨВ 4 ші тәуліктен бастап олардың P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia, S. Aureusаусуы басталады. Егер механикалық өкпе вентиляциясы стационарда 3-5 күннен басталса бұл аурухана ішілік флора болуы неғұрлым ықтимал.

Иммунодефицитті науқастардағы пневмониялар. Гуморальді иммунитет тапшылығында пневмонияны пневмококк, стафилококк, энтеробактерилер қоздырады. Бастапқы ұяшық иммундық жетіспеушілігі бар балаларда, ВИЧ індетін жұқтырғандар және ЖҚТБ-мен ауыратындарға, және ГК ұзақ терапия кезінде пневмонии жиі P. Carini, Candida, цитомегаловируспен, М. aviumintracellulare саңырауқұлақтарымен қоздырылады. Нейтропения, жедел лейкозбен және лимфома бар науқастар екі бактериялар мен вирустар, саңырауқұлақтар тудыруы мүмкін.

Ағза трансплантациялау кезінде (бүйрек, жүрек) жиі пневмонияны цитомегаловирус тудырады, нейтропения аясында сүйек кемігін трансплантациялаудан кейін — стафилококк және P. Aeruginosa; иммунодепрессия кезінде — цитомегаловирус, аденовирус, герпес вирусы, жиі P. Carinii-мен, одан кейінгі сатыда — пневмококктан және H. influenzae.

Антибиотиктерге сезімталдық. 95% жағдайларда пневмококк штаммы айналымы пенициллинге сезімтал, ал штамм H. Influenzae 100% амоксициллинге сезімтал, яғни ауруханадан тыс пневмония кезінде бастапқы ем ретінде лактамдарды пайдалануға мүмкіндік береді.

Пневмонияның клиникалық симптомдары — қызба, ентігу, жөтел, өкпедегі сырылдар арнайы белгі емес, себебі ЖРВИ кезінде байқалады.

Қызба пневмонияның нақты көрсеткіші емес, оның жоқтығы (6 айдан асқан бала) жоққа шығарады. «Классикалық» физикалық белгілері – перкуторлы дыбыстың қысқаруы, әлсіреген немесе бронхальды тыныс, өкпе үстінде крепитация және ұсақ көпіршікті сырылдар соңғы дем шығару кезінде — пневмониясы бар балаларда тек 50-70% кездеседі, олардың болмауы пневмонияны жоққа шығармайды.

ДДҰ жүргізген зерттеулерге сәйкес, 3 күн бойы дене температурасы ° С 38-ден астам болса пневмония деп саналады, ентікпе (3 ай толмаған балаларға ТАЖ минутына 60-ден астам; 50 минуттан астам — 3 айдан 1 жасқа дейін; 40 минуттан астам — 1 жастан 5 жасқа дейін). Бронх өтімсіздігі болуы (ысқырықты сырылдар) ауруханадан тыс пневмония жоққа шығаруын ықтимал және тек атипті формалары мен аурухана ішілік инфекцияларда мүмкіндігі бар.

Типтік пневмониядан айырмашылығы бар, бронхиттің клиникалық және физикалық белгілерінсіз өтетін, атипті пневмониялардың қоздырғышы M. Pneumoniaeмен, жиі ұсақ сырылдар таралған бронхитпен өтеді, жиі асимметриялы, бұл диагностикалық мәні бар. C. Pneumoniaeмен пайда болған пневмониялар, типтік пневмониядан айырмашылығы аз, ол бірте-бірте ғана басталады, пневмониямен бірге фарингит, және дауыстың өзгеруі мен синусит тән.

Жаңа, әсіресе шала туған нәрестелерде апноэ салдарынан ТАЖ көбеюі мүмкін, диагностикалық маңыздылығы туралы тыныс алу ырғағының бұзылуында, кеуде қаттылығы, тыныс алуға көмекші бұлшық ет қатысқанда айтамыз. Оларда пневмония гипотермиямен өтуі мүмкін. Өмірінің алғашқы айы ішінде балалардың атипті пневмониясының қоздырғышы Chlamidia trachomatis, қалыпты дене температурасы немесе субфебрильды температура кезінде болады, көбінесе артып келе жатқан ентікпемен болады. Дене температурасы төмен болған жағдайдағы ентікпе көбінесе пневмоцистты пневмонияның белгісі.

Ересек балалардың ауруханадан тыс пневмониясының ауырлық дәрежесінің критерийлері

Клиникалық Лабораторлы
• ЖТЖ:

— тыныс жиілігі> 30 рет минутына

— қанды оттегімен қанықтыру < 90%

• Гипотензия:

— систолалық АҚ< 90 мм рт.бс.

— диастолалық АҚ< 60 мм рт.бс.

• Екі немесе бірнеше бөлігінің зақымдалуы

• Сана сезімі бұзылған

• өкпеден тыс қоздырғыш (менингит, перикардит ж.б.)

 

• Лейкопения (< 4 ·10· 9/л)

немесе лейкоцитоз (> 15· 10· 9/л)

• Гипоксемия:

—         SatO2 < 90%

—         PaO2 < 60 мм.рт.б.

• Гемоглобин < 100 г.л

• Гематокрит < 30%

• Жедел бүйрек жеткіліксіздігі:

—         анурия

—         қандағы креатинин > 176,7 мкмоль.л

—         мочевинадағы азот – 7 ммоль/л

Аспаптық зерттеу

Кеудеге рентгенографиясы клиникалық диагнозды растауға және пневмония нысанын көрсетуге мүмкіндік береді. Әдетте тікелей проекциядағы рентгенограмма жеткілікті. 70% пневмонияға ЖРВИ да байқалатын өкпе суретінің күшеюі, өкпе ұлғаюы, өкпенің тамырының нығайуы сирек. Өкпе көлеңкесі оның этиологиясы туралы айтуға қиын болса да, ол эмпирикалық терапия таңдауда көмектеседі.

  • Біртекті шекаралары анық көлеңкелер (полисегментарлы, бөліктік, ошақты) типтік бактериялық пневмонияға тән, оның ішінде пневмококкпен қоздырылған, біртексіз, нақты шекаралары жоқ, жиі қарқынды емес – Mycoplasmaмен қоздырылған
  • Сәбилердегі диссеминирленген өзгерістер хламидиозбен байланысты болуы мүмкін (ұсақ ошақты көлеңкелер) және пневмоцистоз (жұмсақ бұлт тәрізді көлеңкелер).
  • Ошақты-қосылғандар, тығыз, пневмония үшін ұлғайып тұрған көлеңке, деструкциямен.
  • Көлемі кішірейген гомогенды сегментарлы көлеңкелер ателектаз бар екенінің белгісі.
  • Шағын гомогенды емес тамыр қасындағы қараюлар ЖРВИ кезінде болады көп жағдайда оны вирусты пневмония ретінде қарастырады.

Рентген созылмалы және көп ошақты пневмонияда және ем көмектеспеген кезеңдерде көрсетілген.

Асқынбаған пневмония жағдайларында рентгенге қайталап түсу толық ем әсері болған кезеңде 3-4 апта кем емес уақытта көрсетілген, инфильтрация резорбциясы осы кезеңде орын алады. Плеврит барысын бақылау үшін УЗИ қолдану сәуле зияндығын азайтады.

Эндоскопия (бронхоскопия) тек бронх туберкулезіне күдік болған жағдайларда ақталады.

Зертханалық зерттеулер

Нейтрофильды лейкоцитоз 12–15×109/л кокктық пневмонияларға тән, оның дәрежесі деструкциямен (іріңдеу) сәйкестендірілген. Жоғары лейкоцитоз (30–40×109/л одан да жоғары) өмірінің алғашқы айы ішінде балалардың хламидия пневмониясымен ауырғанда байқалады. Алайда, гематологиялық өзгерістер болмауы пневмонияны жоққа шығаруы мүмкін емес, ол пневмония бар науқастардың жартысында байқалады (вирустар, микоплазмалар туындаған, H. influenzae).

Алайда ЭТЖ СРБ концентрациясы және басқа да өткір фаза белоктар пневмония кезінде (әсіресе пневмококкты) жоғарылайды, Осы зерттеулерді міндетті түрде өту маңызды емес.

Пневмонияның этиологиялық диагностикасы ауыр, жоғарғы тыныс жолдарының материалды бактериялық агент анықтау қоздырғышы пневмония екенін көрсетпеуі мүмкін. Кейбір жағдайларда плевра сұйықтықтың жағындысынан немесе тұнбасынан, бәлкім қоздырғыш нұсқауын алуға мүмкіндік береді. Қанның зерттеуі тек 10–20% оң нәтиже береді, жиі ( 40% дейін) пневмониясы бар плеврит күрделенген балаларда анықталады. Зерттеудің сенімді әдістері болып қоздрғыштың Аг анықтау жатады (қарсы иммуноэлектрофореза, латекс-агглютинация арқылы, ИФА, ПЦР) (плевра сұйықтығы, өкпе пунктаты). Алайда, бұл әдістер соншалықты сезімтал кейбір өкпеде өмір сүретін пневмотропты микроорганизмдердің іздерін анықтауға көмектеседі.

Көмекейден алынңан аспират өсінідісі пневмококктарға егу үшін жақсы көрсеткіш береді, бірақ гемофильды таяқша мен стафилококк үшін емес.

Тыныс алу жолдарынан атипті патогенді немесе вирустерді табу тиісті инфекциясының болуын көрсетеді (немесе тасымалдаушылар), бірақ ол міндетті түрде пневмония дамуына акеледі демеу керек.

Пневмотропты микроорганизмдердің антиденелердің титры өсуі диагностикалық мәні жоқ, өйткені ол жиі иммундық жүйенің поликлональды жандандыру көрінісі ретінде құбылыстың кез келген ауру этиологиясы бар жағдайында пайда болады. Атипті пневмонияның этиологиясының диагнозын растау үшін IgM классынан AT анықтау үшін орнатылған, бірақ ол ауырғаннан 2-3-аптадан кейін кеш пайда болуы мүмкін. Күнделікті тәжірибеде этиологиялық диагностикасы әдістерін анықтауды тек ғана ем шаралары көмектеспеген кезеңдерде және аурухана ішілік инфекцияларда ұсынылған.

Емі

Госпитализация балаларға көрсетілген:

  • өмірінің алғашқы алты айы;
  • пневмония асқынса барлық жаста;
  • Гипоксияның белгілері бар, ауыр сусыздандыру;
  • ауыр преморбид патологиясы бар;
  • үйде емделу үшін жағдайы жоқтарға;
  • амбулаториялық терапиядан 36-48 сағат бойы әсер жоқ болса.

Тәртіп және диета. Дене температурасы қалыпқа келгенше төсек режимі. Міндетті бөлмені желдету, суық ауа тынысты тереңдетеді және баяулауына ықпал тигізеді. Жылдам емдеу әсері болған кезеңде 6-10-ші күннен бастап жаяу серуенге шығуға рұқсат, беріктендіру — 2-3 аптадан кейін температура қалыпқа келгеннен кейін бастауға болады.

Ауыр физикалық қозғалыстар (спорт) 6 апта және одан кейін 12 аптадан кейін рұқсат етілген (функционалдық өкпе қан айналымы қалпына келгеннен кейін)

Тәбеттің алғашқы күндері төмендеуі тез қалпына келеді, диеталар және витаминдер тағайындау керек жоқ.

Этиотропты ем. Астыда көрсетілген препараттар эмпирикалық іріктеу үшін отандық және шетелдік медициналық қоғамдастық параметрмен мынадай ұсынымдар көрсетеді.

Пневмонияға күдігі бар немесе науқастың жағдайы ауыр кезінде антибиотик терапиясы дереу басталады. ДЗ ауыстыруына көрсеткіш 36-48 сағат бойы емнен ешқандай клиникалық әсері болмаса және 72 сағат ішінде асқынбаған пневмония кезінде жағымсыз жанама әсерлерін дамуы болса.

Емдеу тиімділігін критерийлері:

  • толық әсері: дене температурасы төмендеуі, кем дегенде 38 ° C 24-48 сағаттан кейін асқынбаған жағдайда және 72 сағаттан кейін асқынған пневмония болса тәбеттің, жалпы жағдайының жақсаруы, ентігудің азаюы. Осы тұрғыдан алғанда өкпеде өзгерістер өспейді немесе азаяды.
  • Жартылай әсері: дене температурасы 38 °C сақталуы, токсикоз дәрежесі кемуіне, ентігу азаяды, тәбеті жоғарылап рентген көсеткіштері жақсарады. Әдетте деструктивті пневмонияларда немесе метапневмоникалық плевриттерде байқалады. Антибиотиктерді өзгертуге қажеті жоқ.
  • Әсері болмауы: дене температурасы 38 ° C астам сақталады, жағдайы нашарлауына және / немесе өкпе плевра қуысындағы өзгерістер өсу кезінде (сұйықтық және цитоз көлемі ұлғайуы). Хламидиоз және пневмоцистоз кезінде — ентігудің өсуі және гипоксия. Антибиотиктерді өзгерту қажет.

Антибиотиктерді дұрыс таңдаған кезде терапия ұзақтығы әсері 4-6 күн және одан да жылдам болады, ауыр және асқынған кездерде емдеу 7-10 күн немесе одан да көп уақытқа созылады. Емдеу әсері басталғаннан кейін кем дегенде 2 күн емді жалғастырады. Иммунитет тапшылығы бар жеке тұлғалар үшін терапия 3 апта болып табылады, протозойды немесе саңырауқұлақ пневмониясында — одан да ұзақ.

Балалардағы пневмония ауруы

Неонаталдық пневмония. Емдеу ауруханада жүзеге асырылады, ДЗ тек парентеральды түрде енгізеді. Жатыр ішілік пневмония кезде таңдау дәрісі — ампициллин (100–150 мг/кг/тәу 12 сағат интервалмен) аминогликозидттармен, ампициллинды пенициллинге айырбастауға болады. III ұрпақ цефалоспориндар грам-теріс флораға қарсылығы белсенді (бірақ Listeriaға емес), сондықтан, оларды энтеробактерий пневмониясында пайдаланылады (аминогликозидтармен). Микоплазмозда макролиттерді қолданады, сифилисте — бензилпенициллин қолданады.

Ауруханадан тыс пневмониялар

Асқынбаған пневмонияда ДЗ пероральды тағайындайды.

Егерде терапия парентеральды емнен басталса, әсер еткеннен кейін пероральды емге көшу керек (қадам әдісі). Профилактикалық саңырауқұлақтарға қарсы препараттар тағайындау ақталған жоқ. Алғашқы 6 ай өміріндегі балаларға типтік формалар да дәрілік заттарды немесе олардың комбинациясын қолданады (көбінесе парентеральды), ішек флорасына әсер ететін, стафилококктарға, атипті түрлерінде —макролиттер тағайындайды, пневмоцистты этиологиясында — ко-тримоксазол тағайындайды.

6 айдан асқан балаларға ауыр емес асқынбаған пневмония кезінде амбулатория да пероральды дәрмектермен емдейді. 5 жасқа дейінгі балалар үшін таңдау препарат — амоксициллин (50–100 мг/кг/тәу 2 реттен), алайда, әсіресе жас балалардың құсуы бар кезінде цефтриаксон бірінші доза ретінде салынса (50 мг / кг), бұл емдеуге жатқызу жиілігін төмендетеді. Ересек балаларда таңдау препарат — азитромицин немесе макролидтер; соңғысы пневмококктың көптеген штаммдарына әсері бар, әсері жетіспеген жағдайда оларды амоксициллинмен комбинациялауға болады. 12 жастан асқан балаларға левофлоксацин немесе моксифлоксацинмен емделе бастауға болады. Ауыр дәрежедегі пневмонияларды қадам бойынша емдейді.

Бірінші 5 жастағы балаларда гемофильды этилогиясы болуы мүмкіндігімен қорғалған аминопенициллин немесе цефалоспорин II ұрпағын пайдаланады, ересектеу балаларға бензилпенициллин, ампициллин, цефазолин тағайындауға болады.

Антибиотиктердің дозалары

  • Бензилпенициллин б/е, к/т (натрий тұзы) 100-150 Бк/кг/тәу енгізу 2-4 рет
  • Оксациллин б/е, к/т 100-150Бк/кг/тәу енгізу 2-4 рет
  • Амоксициллин пероральды 50-100 Бк/кг/тәу енгізуі 2-3 рет
  • Ампициллин б/е, к/т 50-100 Бк/кг/тәу; 2- 4 рет
  • Амоксициллин + клавулон қышқылы
  • пероральды 40-90мг/кг/тәу, амоксициллина б/е, к/т90 мг/кг/тәу 2 реттен
  • Ампициллин + сульбактам б/е, к/т: 100 мг/кг/тәу, пероральды 150мг/кг/тәу

Макролидтер

  • Кларитромицин пероральды:15мг/кг/тәу 2рет
  • Рокситромицин 6-8 мг/кг/тәу — 2
  • Спирамицин 150 000 Бк/кг — 2-3 рет
  • Мидекамицин 40-50 мг/кг/тәу
  • Азитромицин1-ші күні 10, 2-5-ші 5мг/кг/тәу (500мг/тәу ) — 1 рет/күніне
  • Атипті пневмонияда, микоплазма, хламидиямен қоздырылған, типтік пневмонияда пенициллинға аллергиясы бар болғанда
  • Эритромицин 40-50 мг/кг/сут

Цефалоспориндер

  • Цефазолин к/т, б/е 100мг/кг/тәу 2-3 рет
  • Цефуроксим к/т, б/е50-100мг/кг/тәу 2-3
  • Цефаклор 25 мг/кг/тәу 2 рет
  • Цефотаксим к/т, б/е 50-100мг/кг/тәу 2 рет
  • Цефтриаксон к/т, б/е 20-80мг/кг/тәу 1 рет

Ауруханадан тыс пневмонияның тиімді антибиотиктер терапия кезіндегі белгілері жоғалуы

Симптомдар мен белгілер Жоғалу мерзімі
Интоксикация 24-48 сағ
Теріс гемокультура 24-72 сағ
Қызба 2-5 күн
Лейкоцитоз 5-10 күн
өкпедегі сырылдар 1-3 апта
Құрғақ жөтел 2-8 апта
Рентгенограммадағы инфильтрация 2-8 апта

Ауруханадан тыс пневмонияның емдеу жері, жай-күйiн этиологиясы мен ауырлығына байланысты антибиотиктермен емдеу ұзақтығы.

топ

 

Терапия ұзақтығы (күн)
Амбулатория науқастары, асқынусыз, этиологиясы белгісіз 7
Ауруханадағы науқастар, асқынусыз, этиологиясы белгісіз 7
Ауруханадағы науқастар, асқынусыз, этиологиясы белгісіз 10
Ауруханадан тыс пневмония, Legionellaspp қоздырылған 14-21
Ауруханадан тыс пневмония, атипты қоздырғыштармен шақырылған 14
Асқынбаған ауруханадан тыс пневмония, Str. Pneumoniaeмен қоздырылған 7
Ауруханадан тыс пневмония, St. Aureusпен қоздырылған 14-21
Ауруханадан тыс пневмония, граммтеріс энтеробактерияларымен қоздырылған 14-21

Антибиотиктермен емдеуге көрсеткіштері жоқ клиникалық өзгерістері.

Клиникалық көрсеткіштер Түсіндірмелер
Тұрақты субфебралитет (дене температурасы 37,0-37,5) Бактериялық инфекциялар болмаған кезде басқа инфекциялық емес қабыну көрінісі болуы мүмкін, постинфекционнды астения (вегетативті дисфункция), медикаментозды қызба
Кеуде рентгенограммасында қалдық өзгерістер сақталу (инфильтрация, суреттің күшеюі) Пневмониядан кейін 1-2 ай бойы сақталуы мүмкін
Құрғақ жөтел Пневмониядан кейін 1-2 ай бойы сақталуы мүмкін, әсіресе шылым шегетіндерде, СОӨА науқастары
Аускультацияда ысқырықтың сақталуы Құрғақ ызылдаған ысқырықтар пневмониядан кейін 3-4 аптаға дейін және одан да көп сақталады және аурудың табиғи барысын көрсетуі мүмкін (қабыну фокусында локальды пневмосклероз)
ЭТЖ өсуі Тәнсіз көрсеткіш, бактериялық инфекцияның белгісі емес
Сақталып тұрған әлсіздік, тершеңдік Постинфекционды астения көрінісі

 

Клиникалық жағдайлар және антибактериалды емнің коррекциясы

Клиникалық жағдайлардың нұсқаулары Ықтимал шешімдер
Антибиотиктерден әсері жоқ:

1. Жеткіліксіз доза

2. Табиғи қоздырғыштың қарсылығы

3. Алынған қоздырғыштың қарсылығы

1. Дозаны көбейту

2. Препараттың басқа спектрін тағайындау

3.Антибиотиктерді тағайындайды, қолдану спектрі ұқсас, басқа топтарға ұқсас

Бактериемияның сандық сипаттамалары және / немесе қанның оң гемокультурасы Кең спектрлі антибиотиктерді үлкен дозада көк тамырға енгізу
Іріңді асқынулардың дамуы Кең спектрлі антибиотиктермен инфузионнды ем. Іріңді шығару

Антибиотиктерді жергілікті қолдану

Бүйрек жеткіліксіздігі дамуы Нефротоксикалық антибиотиктерді басқа дәрілерге айырбастау
АСТ, АЛТ 2 есе жоғарылауы Антибиотикты алып тастау немесе оны гепатотоксикалық әсері жоқ басқа препараттарға ауыстыру
Агранулоцитоздың пайда болуы

 

Левомицетинды алып тастау, ко-тримоксазола

Патогенетикалық және симптоматикалық терапия

Ыстық түсіретін препараттарды пневмония кезінде тағайындамайды, бұл емдеу тиімділігін бағалауын қиындатады; ерекшелік — фебрильді құрысулар және метапневмоникалық плеврит.

Гидратация қалыпты болу керек, бірақ антидиуретикалық гормондар сұйықтық сақтауға байланысты гипергидратация қаупін жасайды, әсіресе сұйықтықты парентеральды құйғанда. Пероральды гидратация асқынбаған пневмонияда көп жағдайда жеткілікті болып табылады. Сұйықтықтың көлемі жалпы тәулікте 700-1000 мл кем емес болуы керек. Инфузионнды терапияға эксикоз, коллапс, микроциркуляцияның бұзылуы, ДВС-синдроммның пайда болуы көрсетілген; инфузия көлемі 20–30 мл/кг/тәулігіне көп болмау керек, коллоидты сұйықтықтар 1/3 көлемде болу керек. Жедел жағдайларда темір препараттарын тағайындамайды, инфекционды анемия 3–4 аптада кенеттен шешіледі. Гемотрансфузияны жедел қан аққанда және гемоглобинның көлемі күрт азайғанда тағайындайды (30–40 г/л аз). Гипериммуннды плазманың және спецификалық иммуноглобулиндардың көмегі (стафилококкты, Pseudomonas) күмәнді, әсіресе антибиотиктер терапиясы болған кезде.

Алдын-алу

Пневмонияның алдын алудың бастысы ЖРВИ-ды және соның ішінде тұмауды ескерту қарастырады, себебі осылардың фонында көптеген бактериалды пневмониялар дамиды. Туберкулез, көкжөтел, қызылшаға қатысты қарастырылған міндетті екпелер, көп жағдайда өкпеде қабыну өзгерістерінің пайда болуына әкеледі. Эпидемиялық көрсеткіштерге сай, А тұмауына қарсы екпе иммунопрофилактикалық күнтізбеге енгізілген, соған сәйкес екпеге мына балалар жатқызылады:

  • созылмалы соматикалық аурулармен ауыратындар;
  • жиі ЖРВИ мен ауыратын мектепке дейінгі жастағы балалар;
  • оқушылар.

Тұмауға қарсы екпе тек тұмаумен сырқаттануды ғана төмендетпейді, ол өлімділікті, соның ішінде ең бірінші тұмаумен пневмониядан; үлкендер арасында және балаларда да ЖРВИ мен аурушаңдықтың төмендеуін белгілейді. Балаларға бөлінген немесе субьединицаланған екпелерді қолдану ұсынылады, екпені салуды күзде бастау керек, бірінші жылы екпені балаларға екі рет салады. H. Influenzae b типі шақыратын инфекцияға қарсы екпені қолдану, балаларда өмірінің алғашқы айларында осы этиологиядағы ауыр пневмониямен аурушаңдықты 80% азайтады және 22–26% барлық ауыр пневмониялармен.

Материалды достарыңмен бөлісіңіз
comments powered by HyperComments
НашарОнша емесОрташаЖақсыТамаша (әлі баға қойылмады)
Загрузка...

Ұқсас материалдар ...