Ауру тарихын жазу үлгісі

Ересек адамның ауру тарихын жазу бойынша үлгісі.

Науқасты сұрастыру, науқас туралы жалпы мәліметтер жинау:

  1. Фамилиясы: есімі, әкесінің аты
  2. Жасы, жынысы
  3. Ұлты
  4. Мамандығы
  5. Өндірістік орынның немесе мекемесінің аты (науқас жұмыс істейтін орынның)
  6. Атқаратын қызметі
  7. Тұрақты мекен — жайы
  8. Ауруханаға түскен күні
  9. Ауруханадан шыққан күні
  10. Жолдамалы құжаттағы диагноз
  11. Болжам диагноз
  12. Клиникалық диагноз (негізгі ауру, асқынуы, қосымша ауру)

 Науқастың шағымдары

  1. Негізгі — науқасты дәрігерге келуге мәжбүр еткен, берілген ауруға тән шағымдар.

Негізгі шағымдарды анықтау әдістері:

  1. шағымдарды анықтау науқастың сұраққа жауап беруі арқылы жүзеге асырылады: қандай шағымдарыңыз бар? Б)шағымды талдап тексеру
  2. дәрігер науқасқа жүйе бойынша көңіл аударатын қосымша сұрастыру жүргізеді
  3. Қосымша — шағымдар, барлық жүйе бойынша науқасты қосымша сұрастыру:

Жүрек қан-тамыр жүйесі

  1. Енгігу — тұрақты (тыныштықта) немесе физикалық күш түскенде, жүргенде, төсектегі жағдайға байланысты, сөйлегенде пайда болады. Тұншығу ұстамасы, уақыты, тудыратын жағдайлар және осы кезде науқастың өзін-өзі ұстауы.
  2. Жүректің қағуы — жүректің қағуының сипаты (тұрақты немесе ұстамалы, ұзақ): жүрек қағуының пайда болу себептері (физикалық күш түскенде, тыныштықта, науқас орнын ауыстырғанда, мазасызданғанда).
  3. Жүректің дүрсілдеуі.
  4. Жүрек аймағындағы ауырсыну; тұрақты немесе ұстама тәрізді: орналасуы(төс артында, жүрек ұшы аймағында т.б.). Сипаты (сыздап, сұғып, қысып, батып, қорқыныш сезімімен бірге жүретін): күштілігі мен таралуы, ұзақтығы, жиілігі, аурудың пайда болуын тудырған себептер (физикалық күш түскенде мазасызданғанда, ұйықтап жатқанда т.б. немесе себепсіз); ауырсыну ұстамасы кезіндегі науқастың жүріс-тұрысы.
  5. Аяқта немесе басқа жерлерде ісіктер бола ма және пайда болу уақыты.
  6. Пульсацияларды сезу (дененің қай бөліктерінде)
  7. Тамырлардағы спазмның белгілері: кезекті ақсау, саусақтарының жансыздануын сезінеді т.б.

Тыныс алу жүйесі

  1. Жөтел: қақырық пен немесе құрғақ: жөтелдің пайда болу уақыты (таңертең, кешке, түнде) тұрақты немесе анда-санда.
  2. Қақырық мөлшері және тәулік бойы бөлінуі; қақырықтың сипаты және түрі; иісті немесе иіссіз.
  3. Қан түкіру: қанның мөлшері (жолақты немесе таза қан) қанның түсі (алқызыл, қою қызыл), қан түкірудің жиілігі
  4. Кеудедегі немесе аркадағы ауырсынулар:ауырсынудың сипаты (тұйық, өткір, сыздан т.б.), орналасуы, таралуы, ауырсынудың тыныс алумен, физикалық күш түсумен байланысы т.б.

Ас қорыту жүйесі

  1. Тәбеті: жақсы, төмен, жоғары. Қалыптан тыс әуестенушілік. Тағамға жеркенушілік (қандай)
  2. Шөлдеу
  3. Ауызда дәм сезіну: қышқыл, ащы, металдық, ауыздың құрғауы
  4. Тамақты жұту және өңеш арқылы өтуі: бос, ауырсынумен, қиын. Қандай тағам өтпейді
  5. Қыжылдау — тамақтың түрімен және қабылдау мерзімімен байланысты, қабылдауды жеңілдетеді
  6. Кекіру: бос, қышқыл, ащы, шіріген жұмыртқа иісімен, ішкен аспен.
  7. Жүректің айнуы, тамақ қабылдағанда және түріне байланысты
  8. Құсу: таңертең аш қарында, тамақ қабылдағаннан кейін(бірден немесе біраз уақыт өткеннен кейін), тамақ қабылдауға байланысты: құсық массаларының сипаты (қарсаңында ішілген тамақ, өтпен, кофе тәрізді, жаңа қанның жалқығымен т.б.), иісі (жағымсыз, шіріген, қышқыл, иіссіз).
  9. Іштің ауырсынуы: ауырсынудың орналасуы және таралуы; тамақ ішуге байланыстылығы (тамаққа дейін, тамақтан кейін, тамақ ішкен соң қанша уақыттан кейін), аш қарындағы ауырсынулар, түнгі уақыттағы ауырсынулар. Ауырсынулар тамақ ішкеннен соң азая ма. Құсқаннан кейін ауырсыну жеңілдей ме; тағамның сипатына байланысты (ауыр, майлы, ашты т.б.), ауырсынудың сипаты (өткір, сыздап, ұстама тәрізді немесе біртіндеп өршитін), ауырсыну ұстамаларынан кейін сарғаю пайда бола ма.
  10. Қасаға аймағындағы керу және ауырлық сезімі (іштің кебуі, газдардың шығуы).
  11. Күйдіру, қышу, тік ішек аймағындағы ауырсынулар
  12. Нәжіс; ретті, ретсіз, өздігімен немесе белгілі бір шаралар қолданғаннан кейін (клизмалар, іш жүргізетін дәрілер): іш қатулар (нәжістің шықпауы неше күн болады), іш өтулер немен байланысты, тәулігіне неше рет, жалған және ауырсынулы шақырулар (тенезмы) бола ма, нәжіс массаларының сипаты (сұйық су тәрізді, ботқа тәрізді, күріш қайнатпасы тәрізді және т.б.) нәжістің түсі, бөліндінің иісі (шырыш, қан, ірің, қорытылмаған тағам қалдықтары, құрттар).
  13. Тік ішектен қан кету. Геморройды  түйіндердің шығуы. Тік ішектің сыртқа айналуы

3әр шығару жүйесі

  1. Күндіз, түнде зәр шығарудың жиілігі
  2. Тәуліктік зәрдің мөлшері
  3. Зәр шығару кезінде ашу, күйдіру. ауырсыну
  4. 3әр шығарудың қиындауы
  5. Зәрдің түсі: қалыпты, қою түсті т.б.
  6. Зәр шығару кезінде қанның болуы
  7. Жиі зәр шығару
  8. 3әрдің еріксіз шығуы
  9. Бел аймағындағы ауырсыну, сипаты (тұйық, өткір, ұстама тәрізді, зәр шығаруға байланысты, таралуы

Қимыл-қозғалыс жүйесі

  1. Аяқ-қолдары бұлшық еттерде, буындардағы ауырсынулар. Ауырсынудың сипаты: тұрақсыздық, ауа-райының өзгерістеріне байланысты.
  2. Буындарда ісінулер бар ма және қай буындарда
  3. Буындардағы қозғалыстың көлемі және қимылдауы және қай буында
  4. Омыртқаның ауырсынуы және қозғалысының қиындауы

Қызба

  1. Дене қызуының жоғарлауы және оның деңгейі
  2. Қызбаның сипаты және қызбалық кезеңнің ұзақтығы
  3. Қалтырау және олардың жиілігі
  4. Терлеу, олардың күштілігі және пайда болу уақыты (түнгі терлеу)

Нерв-психикалық жүйесі

  1. Көңіл күйі және оның өзгеруі жоғары қозғыштық. Жүріс-тұрысының ерекшеліктері. Еңбекке жарамдылығы
  2. Еске сақтау қабілеті (қазіргі және өткен оқиғаларды) назар аударады
  3. Ұйқы (тереңдігі, ұзақтығы, түс көру, ұйқысыздық)
  4. Бастың ауырсынуы (сипаты, орналасуы, кезектілігі, қосымша белгілер)
  5. Бас айналу (сипаты, пайда болу себептері, қосымша көріністер)
  6. Нерв жүйесі бойынша басқа да шағымдар

Аурудың пайда болу және даму тарихы (Аnamnesis morbi)

Ауру басталар алдындағы науқастың денсаулығының жалпы жағдайы (күш-қуаты зор, болмаса жұқа өңді, әлсіз). Аурудың басталу ерекшелігі, оның себептері (салқын тиді, жағымсыз тамақ қабылдады, ауыр жұмыс істеді, қатты ренжіді, т.б.). Ауру қалай басталды — жедел немесе біртіндеп. Науқас ауруын немен байланыстырады. Аурудың алғашқы симптомдарын нақты сипаттау, жаңа симптомдардың пайда болуы және тексергенге дейін олар қалай дамыды. Еңбек қабілетінің жоғалту уақыты, емдердің аурудың ағымына әсері.

Жазу үлгісі: аяқ астынан, тосыннан қатты ауырады. 17.10 кешқұрым жұмыстан келген соң қалтырап тоңа бастады, оң жақ бүйірі шаншып дем алдырмады, ауа жетпей қысылды, құрғақ жөтел пайда болды, жөтелгенде кеудесі қаты шаншып ауырады. Таңертең емханаға келіп тексерілді, өкпесін рентген сәулесіне түсірді. Ем жазып берді. Келесі күні жағдайы тым нашарлап кетті. Жөтелдің, ентігудің, кеуденің шаншып ауруының және дене қызуының күшейгені сонша, түні бойы түрегеп отырды, ұйықтай алмады, таңертең жөтелгенде қан аралас қақырық түсті. «Жедел жәрдем» машинасын шақырып, ауруханаға түсті. Аурухананың қабылдау бөлмесінде рентген сәулесімен өкпені суретке түсірді, өкпенің қабынуы деген диагноз қойылып, клиникаға жатқызылды

Өмір тарихы (Anamnesis vitae)

  1. Туған жері. Қандай жанұяда өсті.
  2. Ерте жасындағы материалды-тұрмыстық жағдайы. (Қайда және қандай жағдайларда өсті және дамыды). Оқуға қашан барды, қанша оқыды.
  3. Жұмыс істеу анамнез. Жұмыс істеуді қашан бастады, жұмыс істеу жағдайлары мен жұмыс түрі, профессионалды зияндылық. Жұмыс орнын және тұрғын жерінің ауыстыруы
  4. Қазіргі кездегі еңбек жағдайы (профессионалды зияндылық). Мамандығын толық сипаттау. Бөлмеде ме, ашық ауада жұмыс істей ме. Жұмыс істейтін бөлмесінің сипаттамасы, температурасының өзгерістері, суық желделу. Ылғал, жарықтануы, шаң, зиянды заттардың болуы. Жұмыс ұзақтығы және демалулар ұзақтығы жұмыс арасындағы. Демалыс күндер мен еңбектік демалысын өткізуі.
  5. Тұрмыстық жағдай. Жанұяда қанша және жалпы бюджет; үйдегі жағдай (жалпы көлемі, тұратын адамдардың саны, нешінші кабат, пәтердегі температура, жылу берілуі, ылғал жоқ немесе болуы), тамақтануы (үйде тамақтанады, дәмханада, тамақтың сипаты, уақытында тамақтанады, қанша тамақтанады, меню), таза ауада болуы, дене шынықтыру мен спортпен айналысуы.
  6. Дағдыланған интоксикация. Шылым шеге ме неше жастан бастап, қанша, шылымды аш қарынға және түнде шегуі, алкогольды сусындар ішуі, неше жастан бастап, қанша және жиілігі.
  7. Жыныстық өмірі. Қашаннан бері жыныстық қатынаста, казіргі жыныстық қатынас өмірі, әйелдерге-менструацияқашан басталды және оның сипаты. Менструальды циклдің бұзылысы. Қашан менструация аяқталды (егер аяқталса). Климакстың ағымы. Түсіктер болуы, босану саны, неше бала және казіргі кезде қанша.
  1. Әскерге барды ма, болмаса — не себеп болды фронтта болды ма (қанша уақыт және кім болды).
  2. Алдыңғы ауырған аурулары. Травмалық зақымданулары, жарақаттануы, контузия және операциялар. Науқасты алдыңғы ауырған барлық аурулары жөнінде толық сұрау. Ерте жастан бастап, клиникаға түскенге дейін, әр аурумен неше жасында және қай жылы (ұзактығы ауырлығы, емделуі стационарда, амбулаторлы, үйде) ауырғаны. Венерологиялық аурулармен ауырғанын бөлек сұрау. Осы ауруға ұқсас аурулар болды ма, болса қашан.
  3. Жанұялық анамнез және тұқым қуалаушылығы. Ата-анасының және басқа туыстарының денсаулық жағдайы және өлім себептері. Туберкулез, рак, қан тамыр, жүрек жүйесінің аурулары, сифилис, алкоголизм, психикалық ауру, эндокриндік аурулар мен зат алмасу бұзылыстарына әсіресе көңіл болу,
  4. Эпидемилогиялық анамнез (инфекциялық ауруға күмән болғанда)
  • инфекциялық аурулармен қарым-қатынас болды ма (жанұяда, мектепте, жолда, туыс арасында, көршімен, таныстармен және т.б.);
  • көбінесе қызбасы бар науқастарға жақындасуы;
  • ауру жануарлармен немесе өліктерге жақындасты ма
  • бит, кене, маса, москиттер шақты ма
  • паразиттер мен кемірушілер үйде бар ма
  • мамандығынан, еңбек істеуінен, су пайдалануынан, тамақтанғаннан, киім киуінен инфицрленумен байланысты ма
  • акырғы 1,5-2 айда жол жүрді ме, қашан, қайда қанша уақыт
  • үйге ақырғы 1,5-2 айда біреу келді ме, қайдан
  • жеке бас гигиенасы
  • қандай профилактикалық егу алды, қашан
  • эпидемиологиялық анамнез-осы аурумен эпидемиологиялық анамнездің байланысы бар ма

12.Аллергиялық анамнез

  • болған және болып жүрген жанұядағы аллергиялық аурулар
  • қан құю реакция (қашан), сарысу және вакцина (қандай және қашан), медикамент (қандай және қашан), егулердің болуы
  • маусымдық ауру (жаз, күз, қыс, көктем), ауа-райының әсері және физикалық фактордың әсері (суық, қызу және т.б.)
  • суық тию аурулары (ангина, бронхит, синусит және т.б.)
  • қай жерде және қашан аурудың ұстамасы немесе жағдайының төмендеуі болды (үйде, жұмыста, далада, күндіз, түнде және т.б.)
  • әр-түрлі тамақтардың, алкогольды сусындардың, косметикалық заттардың, шаңның, иістердің ауру ағымына әсері
  • жануарлармен, киімдермен, төсек жапқыштармен және т.б. заттармен контактісі
  • жұмыс істеу жағдай, мамандық зияндылықтары

Аурудың қазіргі жалпы жағдайы (Status praesens)

1.Аурудың жалпы жағдайы (қанағаттанарлық, ауыр, орташа ауыр)

  1. Аурудың төсектегі қалпы (белсенді, белсенді емес, мәжбүр)
  2. Ақыл-есі: анық, есеңгірлеу, есін білмейді (сопор, кома)
  3. Бет әлпеті: қозған, немқұрайлы, маска тәрізді, қызбаланған, қайғылы кескін
  4. Басы мен мойнын қарау: көлемінің өзгеруі, басының қалыпты мен орналасуы, мойының қалпы (ісінуі, деформация)
  1. Көз және көз айналасын қарау: көздің астының ісінуі, түсі. Қалпы мен түзу қарашықтар, жарыққа реакциясы
  2. Мұрынды қарау қалпының өзгеруі, жұмсақ тіндерінің деформациясы
  3. Ауыз қуысын қарау: қалпы (бұрыштарының симметриясы, аузының үнемі ашық тұруы, ерін түсі)
  4. Дене бітімі: дұрыс немесе дұрыс емес, дене бітімі күшті, орташа немесе әлсіз; конституциялық тип нормо-, гипер- және астеникалық, температура, салмағы (кг), бойының ұзындығы (см)

10.Тері жабындары:

  • түсі: қалыпты, қызыл, бозғылт, сарғыш, цианозды, сұр, кола түсті коңыр, көк-коңыр, қай жерінде
  • терінің депигментациясы, локализациясын көрсету
  • терінің эластикасы мен қатаюы — қалыпты, жоғары, төмен
  • тері асты қан құйылуы және олардың локализациясы
  • ылғалдылығының дәрежесі — қалыпты, жоғары, төмен, тері құрғауы, қабыршақтануы
  • бөртпелер: эритема, дақ, розеола, папула, көпіршік, струп, эрозия, язвалар, жарықтар; бөртпелердің денеде орналасуы қанша немесе бетте, бастың шашты бөлігінде, алақанда және табанда
  • веналардың варикозды кеңеюі
  • тыртықтар және олардың жылжымалығы
  • шаш
  • тырнақ
  1. Шырышты қабаттары (еріннің, мұрының, көздің, қабактың, таңдайдың)
  • түсі: ашық қызғылт, цианоздық, боз, сарғыш, шие-түсті қызыл
  • энантема — шырышты қабатындағы бөртпелер, аймағы және сипаттамасы
  1. Тері асты май қабаты:
  • тері асты май қабатының дамуы: қалыпты, әлсіз, артык май (қабаттарының) көп болған жерлер (іште, қолда, белде); жалпы семіру, кахексия
  • ісіну және олардың орналасуы: аяк-қол, бет, қабак, бел, жалпы ісіну; терінің аздап ісінуі

1З. Лимфа түйін:

  • түйіндердің колға сезілу локализациясы (жақ асты, мойын, шүйде, бұғана үсті, қолтық асты, шынтақ, шап)
  • см-де олардың көлемі
  • конституциясы: қатты, жұмсақ, біркелкі, біркелкі емес
  • түйіндер айналасындағы клетчаткамен және бір-бірімен қабаттасуы
  • сипап-сезу кезіндегі ауырсынуы

14. Бұлшық еті:

  • бұлшық етінің даму дәрежесі: қалыпты, әлсіз; бұлшык ет атрофиясы — жалпы немесе жергілікті
  • тонусы: қалыпты, жоғары, төмен, контрактураның болуы
  • бұлшық етінің механикалық қозуы
  • сипап-сезгенде бұлшық еттің ауырсынуы

15. Сүйектер:

  • деформациясы, периостит, жөнделуі
  • акромегалия — табанның, білезік және саусақ, жақтарының немесе барлық қаңкалардың шектен тыс ұлғаюы
  • «барабанды» саусақтар — алақан саусақтармен перифериялык фалангілерінің қалыңдауы
  • палпация және соғу кезінде ауырсыну (кеуде, қабырға, омыртқа, бас каңқасының тегіс сүйектері, түтік сүйектері)

16. Буындары:

  • конфигурациясы: қалыпты, ісіну, деформация (қай жердегі буын екенін көрсету)
  • буын айналасындағы тері гиперемиясы және жергілікті температурасының көтерілуі
  • қозғалысы: белсенді немесе белсенді емес, еркін немесе шектелген
  • сипап-сезгенде, пассивті қозғалыста буын ауырсынуы
  • сықыр мен флюктуацияның болуы, қай буын екенін көрсету

Тыныс алу жүйесі қарап көру

  1. Тыныс алу сипаты — мұрын арқылы немесе ауыз арқылы, еркін немесе қиын, мұрын ішіндегі қалқанның қисаюы
  2. Көмекей (сұрау әдісімен тексеру)- дауысының сипаты, қарлығып қалу, дауысы шықпай сыбырлап қалу, афония
  3. Кеуде қуысын қозғалмаған қалпында қарап тексеру, оның сыртқы пішіні, қарама-қарсы бөлігінің бірдейлігі
  4. Кеуде қуысының динамикалық қарап көруі — тыныс алғанда бірдей болуы, типі, жиілігі, тереңділігі, тыныс алу режимі, кеуде қуысының өлшемі, дем алу, дем шығару экскурсиясы

Пальпация:

  • Ауырсыну жерін анықтау
  • Эластикалық қабілетін анықтау
  • Дауыс дірілінің кеудедегі берілуін анықтау

Перкуссия:

1 .Салыстырмалы перкуссия: кеуде қуысының өзара тұстас бөлімдеріндегі естілген дыбыстың сипатын аныктау керек. Траубе кеңістігіндегі барабан (даңғыра) дыбысы сақталған ба, жоқ па.

  Оң жақ Сол жақ
Өкпенің жоғарғы шекарасы    
Өкпе ұшының биіктігі:    
алдыңғы жағынан    
артқы жағынан    
Крениг кеңістігінің көлденең аумағы    
Өкпенің төменгі жиегінің шекаралары:    
төс маңы сызық бойынша    
бұғана орта сызық бойынша    
алдыңғы қолтық асты сызық бойынша    
орталық қолтық асты сызық бойынша    
артқы қолтық асты сызық бойынша    
жауырын сызық бойынша    
омыртқа маңы сызық бойынша    
Өкпенің төменгі шетінің экскурсиясы:    
қолтық артқы сызық бойынша    
жауырын сызық бойынша    

Өкпенің аускультациясы:

  1. Кеуде қуысындағы әр жердегі тыныс шуларының сипаты
  2. Сырылдар: олардың локализациясы, мөлшері, естілу сипаты, ылғалды сықырдың калибрі
  3. Үйкеліс шуы плевраны
  4. Дыбысты тыңдау (бронхофония) – біркелкі, күшейіп, әлсізденіп берілуі, орналасқан жері

Жүрек-қан тамырлар жүйесі. Жүрек айналасын, перифериялык қан тамырларын қарап көру

  1. Жүректі өркеш
  2. Жүрек ұшы түрткісінің көрінісі (теріс, оң)
  3. Патологиялық пульсация: ұйқы артериясының пульсациясы, «каротидтер биі», жүрек түрткісі, жүрек негізінің айналасындағы пульсация, бауырлық және эпигастральды  пульсация, капиллярлы пульс, веналык пульс (теріс,оң)

Пальпация

  1. Жүрек ұшы түрткісі: қай жерде, сипаттамасы теріс, оң; күші (қалыпты, қалпы, әлсіз); биіктігі (жоғары, әлсіз);
  2. ені (локализденген немесе жойылған): резистентілігі
  3. Жүрек түрткісі (патология кезінде)
  4. Кеуде қуысының дірілі (систолалық, диастолалық)

Жүрек перкуссиясы

  1. Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы: оң жақ- қалыпты жағдайда ІҮ-ші қабырға-аралықта, төстің оң жақ шетімен 1 см сыртқа қарай; сол жақ — қалыпты жағдайда сол жақ бұғана орта сызығынан 1-2 см солға ішке қарай; жоғары жақ — сол жақ төс сызығынан ІІІ-ші кабырғадан 1 см солға қарай
  2. Жүрек көлденең өлшемі: жүрек салыстырмалы тұйықты шекарасының шеткі нүктелерінің (оң жақ және сол жақ) төс орта сызығына дейін ара қашықтық.

Қалыпты жағдайда оң жақ 3-4см, сол жақта 8-9см/ Барлығы 11-13 см.

  1. Жүрек конфигурациясы: барлық қабырға аралықтан анықтайды (қалыпты конфигурация, митральды, аортальды, трапеция тәрізді
  1. Жүректің абсолютті тұйықтығы: ақырын перкуссия жүргізу
  • оң жақ шекара қалыпты жағдайда төстің сол жақ жиегіне сәйкес келеді
  • сол жақ — қалыпты жағдайда салыстырмалы тұйықтық шекарасынан 1-2см ішке
  • жоғары — қалыпты жағдайда IV қабырғада сол жақ төс сүйегінен 1 см солға қарай

5. Қан тамыр шоғырының шекарасын анықтау ақырын перкуссия қолданады. Оң және сол жақ тамыр шоғырының тұйықтығы қалыпты жағдайда төс шегінде орналасқан, көлденең өлшемдері 5-6см

Ауру тархын жазу

Жүрек аускультациясы

  1. Жүрек ырғағы: қалыпты синусты ырғақ, синусты тахикардия, синусты брадикардия, экстрасистолия, жыпылык аритмия, пароксизмальды жыпылық аритмия, жүрек блокадасы
  2. Жүрек жиырылуының саны
  3. Тондар: олардың жиілігі, естілуі (анық, тұйық, тембр өзгеруі). Тонның біреуінің қатаюы немесе әлсіреуі, локализация, ыдырау, екеулену, шоқырақ ырғағы көрсеткіштері
  4. Шулар: сипаттамасы, жүрек қабілеттілігінің фазаларына қатынасы, максимальды естілу әсері, өткізгіштігі

Пульс және артериялық қысымды зерттеу

  1. Пульс
  • екі қолдағы пульсті салыстыру
  • толықтығы
  • қатаюы
  • көлемі
  • қалпы
  • ырғағы
  • жиілігі
  • дефицит болуы пульстің
  • капиллярлы пульс
  1. Артерияның аускультациясы: ұйқы, мықын артерияларын есту — Траубенің қосарлап тон, Виноградов-Дюрозье қосарлану шуы
  2. Артериялық қысым (систолалық және диастолалық, мм.сын.бағ.бойынша)

Асқорыту ағзаларыныц жүйесін, қарап көру

  1. Ауыз қуысы: тіл-түсі, ылғалдығы, жабынды болуы және оның сипаттамасы, тіл сызаттары, тілдегі язвасы, ауыз қуысының шырышты қабаты, қызыл иегі, тіс-жақ аппараты, жұмсақ және қатты таңдайлары түсі, жабындысы
  2. Іш: қалпы, тыныс алуда қатысуы, симметриясы, асказан және ішектердің перистальтикасы, коллатеральды веналар, іштің тері асты кеңейген венасына қан ағудың бағыты, іштің кіндік бойымен өлшемі асцит кезінде

Пальпация

  1. Беткейлі салыстырмалы және ориентарлі пальпация — ауырсыну аймағы, құрсақ бұлшық еттерінің қатаюы, ісікті және жарықтардың шығу түзілістері, кіндік сақинасының жағдайы, іш тік бұлшық еттерінің таралу анықталуы, құрсақтың перитонеальды тітіркену симптомы — Щеткин-Блюмберг симптомы
  2. Образцов-Стражеский бойынша терең сырғанату әдісімен пальпация жасау. Барлық ішектердің және асқазан бөлімдерінің мынадай белгілер бойынша сипаттау: орналасуы, ауырсыну, өлшемдері, беткей сипаттамасы, жылжымалығы, консистенция, шұрылдауы. «Толқынның» оң симптомы

Перкуссия

  1. Перкуторлы дыбыстың сипаттамасы
  2. Құрсақ қуысында еркін сұйықтықтың болуы және шалқайып жатқандағы, бүйірмен жатқандағы, тұрғандағы деңгейі
  3. Асқазан немесе ішек перфорациясы болғанда бауыр тұйықтығының болмауы

Іштің аускультациясы

  • Ішектің қозғалуы (жиырылып-созылып) кезінде пайда болған дыбысты сипаттау
  • Қарынның көк етінің үйкелу шуын анықтау
  • Іш қалқасының шуылын таңдау

Гепата-лиенарлы жүйе

  1. Бауыр: сипап-сезуі, перкуссия және пальпация кезіндегі өлшемдері, шеті, ауырсынуы, консистенциясы (жұмсақ,қатты), беті (тегіс, кедір-бұдыр)
  2. Өт қабы: сипап-сезілуі, ауырсынуы, Курвуазье симптомы, френикус симптомы және т.б.
  3. Көкбауыр: сипап-сезінуі шалқасынан, бүйірінде жатқанда, өлшемдері, шеті, ауырсынуы, консистенциясы (жұмсақ, қатты), беті (тегіс, кедір-бұдыр)

Несеп- шығару ағзалар

  1. Бүйрек аймағындағы ісіну
  2. Сипап-сезілуі, ығысуы
  3. Ауырсыну нүктелер
  4. Бүйрек аймағын сокқанда ауырсыну (Пастернацкий әдісі)
  5. Қуықтың пальпация және перкуссиясы

Эндокринді жүйе

  1. Қалқанша бездің көлемі, консистенциясы. Гипертиреоз кезінде көз симптомдардың болуы
  2. Екінші жыныс белгілері

Жүйке жүйесі

  1. Бас ми жүйкесі
  2. Иіс сезу, дәм сезу
  3. Көру ағзасы (көзді ойық, көз алмаларының жылжымалдығы, қыли, екеулену, нистагм). Көз қарашығының көлемі және қалпы, жарыққа реакциясы, аккомодациясы және конвертациясы көру өткірлігі. Көру алаңы. Көз түбі
  4. Есту және вестибулярлы аппарат
  5. Мимикалық бұлшық ет, жұту, тіл козғалуы
  6. Сөз, сөздің бұзылуы,жұту, тіл қозғалуы
  7. Науқастың жүрісі: жай, атаксиялық, паретикалық, спастикалық
  8. Қозғалу координациясы. Ромберг симптомы. Гиперкинездер: клоникалык және тоникалық қалтырау. Дірілдеу
  9. Шырышты қабаттың қалыпты рефлексі (корнеальды, жұту). Тері, құрсак рефлекс және шеміршекті рефлектор аяқ-қолдарға олардың симметриясы, анық көрінуі.
  10. Патологиялық рефлекс
  11. Нервті бағаның және тартылу симптомы арқылы ауырсыну нүктелері болады
  12. Беткей және терең сезімталдық пен олардың шекараларының бұзылыстары
  13. Дермографизм
  14. Менингиальды симптом

Алдын ала болжам қойылған диагноз және оның дәлелденуі

Науқасты тексергенде алынған мәліметтерге талдау жасап, оларды шығу тегіне байланысты өзара біріктіре отырып клиникалық диагнозды дәлелдеу керек. Ең алдымен негізгі шағымдарынан, ауру тарихы мен оның өмір тарихынан дәлелді мәліметтер келтіреді. Сонан соң болжамды диагнозды анықтау үшін негізгі физикалық әдістермен (қарау, пальпация, перкусия, аускультация) алынған осы науқасқа тон мәліметтер келтіреді.

Науқасты қарап тексеру жоспары

Алдымен жалпы барлық ауруларды тексергенде қолданылатын тексеру жоспарын іске асырады — қан, қақырық, несеп тексеру, рентген сәулесімен кеуде қуысын тексеру, 40-қа келген және 40-тан асқан кісілерде қан кұрамындағы қант мөлшерін тексеру, Вассерман реакциясын тексеру, үлкен дәретті ішек кұрттарына тексеру, безгек қысқан аурулардың қанның безгек ауруына, сүзекке тексеру, акт жасау. Сонан соң қосымша анализдер жасалынады. Олар тек қана дертке шалдыққан ауру мүшелердің жағдайын сипаттайды.

Зертханалық көрсеткіштер, басқада қосымша тексеру әдістері.Температуралық парақ.

Клиникалық диагноз және оны негіздеу

Клиникалық диагнозды дәлелдейтін болжам диагноздың негізінде, жүргізілген зертханалық және құралдық әдістердің қортындыларымен негізделеді

Салыстырмалы диагноз

Курациланған науқас ауруының клиникалық суретінің ұқсастығы бар аурулардың тізімі. Негізгі аурудың осы ауруларға қатысы жоқтығын анықтау

Қортынды диагноз және оның дәлелденуі

Клиникалық және дифференциальды жүргізу нәтижесінде қорытынды диагноз қойылады.

Негізгі аурудың этиологиясы мен патологиясы бойынша қысқа қорытынды.

Емделу принциптері. Дәрі-дәрмектердің және басқа әдістердің пайдалану механизм әсерінің түсініктемесі және дәлелденуі.

Күнделік

Ауру тарихының күнделігінде күндегі қысқа түрде ауру ағымына және емге әсер ететін динамиқаның өзгерістері

  • субъективті және объективті статуста күндегі болған өзгерістер
  • лабораторлы және инструментальды зерттеулердің қортындысы және басқа специалистердің консультациясы
  • науқасқа жаңа ұсыныстар және алдыңғы ұсыныстардың өзгеруі

Күнделікте температуралық бет қисықпен температура, пульс, артериальдық қысым, салмақ динамикасы, күндегі диурез сызылады.

Эпикриз бен шығару справканы жазу.

Эпикриз — бұл ауру тарихының қорытынды бөлімі. Бұнда негізгі клиникалық инструментальды, лабораторлы берілулер қысқа түрде жазылады. Диагноздың және емделу ағымын және патогенез ерекшелігін, ағымын, емделуін және аурудың болжамын дұрыс екендігін дәлелдейді. Эпикриз жазу реті:

  • қашан және қандай жағдайда науқас емделуге келді
  • түскендегі негізгі шағымдары
  • ауруға қатысы бар анамнестикалық берілулер
  • науқас түскендегі объективті зерттеу ауытқуларды анық көрсету, диагнозды дәлелдейтін ауру ағымы (негізгі сәттерді белгілеу, мысалы қызба болған аурулардың температурасының қалыпты жағдайға келу уақыты)
  • негізгі дифференңиальды-диагностикалық іздеулер және олардың шешілуі
  • лабораторлық және инструментальды зерттеудің қорытындылары, консультациялардың ауруды сипаттайтын қорытындылар
  • қорытынды диагноз
  • медикаментозды, диеталық, физиотерапиялық емделу жүргізілуі
  • жүргізілген емнің қорытындысы (сауығуы, эффектің болмауы, нашарлауы-немен шақырылды)
  • шығару күні науқасты бағалау
  • еңбектену және тұрмыс, медикаментозды, диеталық және санитарлы-курорт емдері туралы кеңес беру
  • ауруға байланысты еңбек демалысын жазу, қанша күнге
  • экспертті қорытынды (ВКК, МСЭК) егер емделу барысында болса

Эпикриз соңында негізгі диагноз қойылады. Өліп калса эпикриз осылайша құралады, бірақ дифференңиальды- диагностикалық қиындықтар, олардың шешілу жолдары, ауру ағымы, асқынуы және ағымның жағымсыз әсерінен себебі толық түрде жазылады.

Шығару справкасы осылайшы реттілікпен жазылады және лабораторлық —  инструментальдық әдіс, консультанттардың толық қорытындыларымен толықтырылады.

Эпикризбен шығару справкасына бөлім меңгерушісі мен емдеген дәрігер қол қояды. Студент-куратор ауру тарихына қолданған әдебиет тізімін жазады.

Ауру тарихының аяғында студент-куратордың қолы міндетті түрде қойылады.

Зертханалық және құралдық тексерулердің нәтижелері

Рентгендік тексерудің протоколы (рентгенография), түскен күні:Құралдық тексерулер

Рентгендік тексерудің протоколы (рентгенография), шыққан күні:

Спирография:

Пневмотахометрия:

Құралдық тексерулер нәтижесі бойынша қорытынды:

Науқастарды тексеруге қажетті зертханалық, құралдық және басқа да тексерулер

Әрбір науқас ауруханаға түскенде міндетті түрде тексеріледі: зәр, қан (клиникалық анализ), оның тобы, резус — сәйкестік, Вассерман реакциясы, нәжіс құрттарын тексеру, кеуде клеткасының флюрографиясы. Қақырық шығаратын барлық науқастарға қақырықты тексерілу жүргізіледі. Басқа тексерулер аурудың сипатына байланысты жүргізіледі.

Тыныс алу жүйесі аурулары кезінде

  1. Рентгеноскопия, күдік туғанда рентгенография, томография, бронхография.
  2. Зерттеу динамикада жүргізіледі: міндетті түрде ауруханаға түскенде және шыққанда.
  3. Пневмотахометрия, эфедрин-атропин сынамасымен немесе басқа бронхолитиктермен динамикада түскен кезде және шыққан кезде жасалады.(4-5 күн сайын).
  4. Спирография анықтайды: жиілігін, тереңдігін және тыныс алу ырғағы, тыныс алудың минуттық мөлшерін (ТММ), өкпенің өмірлік сиымдылығы (ООС). Вотчал-Тиффно сынамасын бір минуттық форсирленген 1 минуттық тыныс шығаруымен, тыныс алудың тыныс шығаруға қатынасын, тыныс алғанда тыныс шығару ұстап тұру сынамасы, өкпенің минуттық вентиляциясы, тыныс алу резерв оттегін қолдану және 1 минутта көмірқышқылын шығаруды коэффицентпен санау.
  5. Оксигемометрия, оксигемометр арқылы қанның ағу жылдамдығын анықтау.
  6. Қақырықты тексеру сонымен қоса бактериялық флора мен сезімталдыққа анықтау
  7. Тыныс жетіспеушілік кезінде ЭКГ жасау
  8. Көрсеткіш болса бронхоскопия
  9. Басқа да тексеру әдістері (иммунологиялық, биохимиялық, цитологиялық, морфологиялық, радионуклидты) клиникалық көрсеткіштермен материалдық жағдай сәйкес келсе жасалады.

Қан айналу жүйесі аурулары кезінде

  1. Міндетті функциялық сынамалар жалпы қарсы көрсеткіштерді ескере отырып:
  • 15-20 рет отырып тұрып немесе кеуде клеткасын бүгу аркылы күш түсіріп, пульс жиілігі, тыныс алуды, артериальді қысымды (систолалық, диастолалық) тыныштықта және жүктемеден кейін әрбір 30 сек сайын санап көрсеткіштерді анықтаймыз
  • ортастатикалық сынама вертикалді жағдайда тез жүргеннен кейін пульстің жиілігін санау:
  • тыныс алудың жоғарғы шегінде тынысты ұстап тұрып және максимальды тыныс шығару арқылы сынама жасау;
  1. Жасырын коронарлы жетіспеушілік кезінде жасалатын функциялық сынамалар:
  • мастер бойынша мөлшермен физикалық күш түсіріп жасау. ЭКГ жүктемеге дейін және кейін жасалады;
  • кезеңді велоэргометрия;
  1. Жүректік декомпенсация кезінде:
  • тәуліктік диурезді тексеру, зәр айдайтын (вена ішіне лизакс), жүрек гликозидтер (вена ішіне, строфантин) қолданғанда жүргізіледі;
  • емдеу процесіндегі дене салмағының динамикасы;
  • тыныс алуды ұстап тұрып жасалатын сынама;
  • ООС жүктемеден кейін және дейін анықтау (ООС-ның 15%-ке төмендеуі сол жақ қарыншаның жетіспеушілігін көрсетеді);
  1. Арнайы тексерулер:

ЭКГ 12 тіркеме арқылы;

  • фонокардиография, жүрек ақауларында, сонымен қоса миокард қарыншаларының жиырылу қабілетін анықтау үшін ЭКГ және пульстық толқынды салыстыра отырып жазады (поликардиографиялық әдіс);
  • рентгендік (ақаулар   және аорта атеросклерозында рентгенография, кимография, ангиокардиография, рентгенокинематография);
  • эндоартеритке күдік туғанда артериалы осциллография;
  • гипертониялық ауру және атеросклерозда артериалды осцилография немесе осциллометрия;
  • ырғақ бұзылғанда ақауларда гипертониялық ауруды және жеке көрсеткіштер болғанда пульсотахометрия және сфигмометрия;
  • гипертониялық ауру және атеросклерозда пульс толқынның жылдамдығын анықтау;
  • анемия және басқа да жеке көрсеткіштерде жүрек циклінің фазалық анализі, минуттық және соққы көлемі;
  • эхокардиография;
  • тетраполярлы реография
  1. Арнайы зертханалық тексерулер (болжам диагнозға байланысты)
  • атеросклероз және гипертониялық ауру: холестерин, қан сары суындағы жалпы және оның фракциялары (белок пен байланысқан және бос), лецитин, жалпы липидтер, бета-липопротеидтер;
  • жүректің ишемиялык ауруында:  қанның ұюы, протомбинді индекс гепаринға төзімділік; миокард инфарктына күдік туғанда: трансаминазаларды тексеру (АсАт, АлАт, креатининфосфокиназа (КФК), альдолаза);
  • ревматизмде: жалпы белок, фибриноген және кағазды электрофорез (альбуминдер, альфа І>2, бета және гамма глобулиндер); С-реактивті белок, серомукоид, мүмкіндігінше антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа және антистрептолизин;
  • жүрек декомпенсациясында: хлоридтер. К, Са, натрийдің қан сары суында және тәуліктік зәрде болуы, сілтілі резерв;
  • инфекциялык эндокардитке күдік туғанда қанды гемокультураға (стерильді) тексеру.

Асказан-ішек жолдары аурулары кезінде

  1. Созылмалы қоздырғыштан кейін асқазан сөлін фракционды тексеру және сағаттық күш түсуді анықтау
  2. Сөл бөлу жетіспеушілігін гистамин әдісімен және таңертеңгі әдісті инсулинмен бірге
  3. Асқазан рентгеноскопиясы, «дефект» талғанда және «ниша» болса рентгенография
  4. Фиброгастроскопия
  5. Қосымша холецистит, панкреатит, гепатит аурулары болса дуоденальды сұйықтықты тексеру
  6. Асқазан және ұлтабардың жарасы асқазанда бауырды, ұйқы безін, ішекті функциялық тексеру

Бауыр және өт жолдары аурулары кезінде

  1. Билирубинемия, билирубинурия, уробилинурия
  2. Дуоденальды заттар
  3. Галактоза сынамасы, 2-рет қантты жүктемемен
  4. Қан сары суы белоктарының электрофорезі және жалпы белокты анықтау.
  5. Сулем, Вельтман сынамалар
  6. Бромсульфалеин сынамасы
  7. Глютаминоаланин және глютамино-аспаргин трансаминазалар, сілтілі фосфатаза, альдолаза, холинэстераза, мочевина.
  8. Қан холестерині.
  9. Тимол сынамасы

10.Сары судағы темір және сынап.

  1. Протромбинді индекс
  2. Холецистография (калькулезді холециститке күдік туғанда), холангеография.
  3. Пункциялык    биопсия, лапароскопия, спленопортометрия және графия, радионукленді гепатография, радиокативті йод 131 мен белгіленген және радионуклеинді Аи 198 мен сканирленген.
  4. Ультрадыбысты тексеру.
  5. Иммунологиялық тексеру.

Ішек аурулар кезінде

  1. Тік ішекті саусақпен тексеру.
  2. Ректроманоскопия(колоноскопия)
  3. Рентгенологиялық тексеру, сонымен бірге ретроградты ішек ішіне контрасты зат енгізу аркылы.
  4. Копрологиялық тексеру (жалпы реакция, қан реакциясы, шырыш реакциясы, қабынған экссудат, стеркобилиннің мөлшерін аныктау, нәжіс құрттарын анықтау, бұлшық ет талшықтарының қорытылуы, т.б.), микроскопиялық тексеру және қосымша бактериологиялық тексерулер (дизентерияға, қандидалар, т.б.)

Бүйрек аурулар кезінде

  1. Нечипоренко әдісі бойынша зәрдің морфологиялық құрылымын санды анықтау.
  2. 3имницкий сынамасы.
  3. Қалдық азот, қандағы мочевина, креатинин.
  4. Реберг сынамасы.
  5. Нәтижелі бүйрек ағысы (көрсеткіш бойынша созылмалы нефрит және пиелонефритпен аурғандарда, кеш жүктілік токсикозымен ауырғандар).
  6. Көрсеткіш бойынша урологиялык тексерулер (міндетті түрде пиелонефритке күдік туғанда).

Қан және қан түзу жүйесінің аурулары кезінде

  1. Қанның толык клиникалық анализі гемоглобин, эритроциттер; т.к. лейкоздар, лейкоцитарлы формула, ЭТЖ, ретикулоцит, тромбоциттер, қанның ұюы, қан ағудың ұзақтығы. қан ұюының ретракциясы, қанның жабысқақтығы, эритроциттердің астматикалық резистенттілігі, гемотокрит көрсеткіштері, «шымшу» «қысу» сынамалары.
  2. Плазмадағы темірді аныктау. Десфираль сынамасы
  3. Асқазан-ішек жолдарын тексеру (анемияларда).
  4. Сүйек кемігін пункция арқылы мелокарио- және мегакариоцитоз анықтау үшін тексеру, лейкоэритробластикалық сәйкестік және дамыған нитрофильдермен эритробластарды индексін миелограммада санау.
  5. Лимфа түйіндерінен пункция арқылы алынған биопсиялық затты тексеру, көрсеткіш бойынша көк бауыр мен бауырды.
  6. Қан сары суының белок электрофорезін және иммуноглобулиндер.
  7. Анемия кезінде электро-фоно-спирографиялық тексеру жүргізіледі.
  8. Миеломды ауруға күдік болғанда бас сүйегі, омыртқа, жамбас сүйектерінің рентгенографиясын жасау.

Эндокринді патология кезінде жалпы тексеру болжам диагнозға байланысты болады.

Қалқанша безін функциялык тексеруге жатады: негізгі алмасуды, йод 131 сіңуі және интенсивтілігі, белок- байланысқан және бутаноэкстрагирленген йод, холестеринемия, сканерлеу жасау және басқа да жалпы клиникалық тексерулер жүргізу.

Қант диабеті кезінде функциялық тексерулерге жатады:

  1. қандағы глюкоза
  2. тәуліктік диурез және тәуліктік глюкозурия
  3. глюкозурия бойынша қантты профиль және гипергликемия
  4. инсулинға төзімділікті тексеру, тағамның қант сапасын.
  5. қандағы және зәрдегі кетон денелерінің мөлшері.

Ескерту

  1. Барлық тексерулер емдеуге дейін қысқа уақыт ішінде жасалу керек (ауруханаға түскеннен кейін алғашқы 3 күнде), мүмкін болса, бұл теріс болжамға әсер етпейді
  2. Тексеру нәтижелерінде патологиялық көрсеткіштер болса, науқас ауруханадан шығар алдында міндетті түрде қайталау керек
  3. Тізімге кірмеген кейбір зерттеулер, олар ерекше көрсеткіштер болғанда жүргізіледі. Зерттеу көлемі жеке анықталады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

  1. Балалардағы ауру тарихын толтыыру. Науқасты курациялау
  2. Жүрек аускультациясы. Жүрек тондары, шулары
  3. Жүрек перкуссиясы. Жүрек пішінін анықтау
  4. Бауыр және өт жолдарын тексеру. Пальпациясы және перкуссиясы
  5. Бүйрек несеп жолдарын тексеру. Бүйрек пальпациясы
  6. Құрсақ қуысының пальпациясы
  7. Қан түзу жүйесі ауруларын тексеру әдістері
  8. Жүрек қантамыр жүйе ауруларын қарап тексеру. Жүрек түрткісін анықтау
  9. Эндокринді жүйені тексеру
  10. Асқазан ішек жолдары ауруларын сұрап, тексеру
  11. Науқасты тексеру жоспары
  12. Травма алған науқасты тексеру

 

Материалды достарыңмен бөлісіңіз
comments powered by HyperComments
НашарОнша емесОрташаЖақсыТамаша (1 бағалар, орташа: 5,00 тен 5)
Загрузка...

Ұқсас материалдар ...