Обструктивті бронхит, ауру тарихы

  1. Паспорттық бөлім:

Аты-жөні: Досым Аружан

Жынысы: әйел адам

Жасы: 8

Туған күні, айы, жылы: 17.02.2005 ж.

Тұрақты мекен-жайы: ШҚО, Семей қаласы, Павлодар көшесі, 8 үй

Ұлты: Қазақ

Қан тобы: II, Rh +

Дәрілерге аллергиясы: жоқ

 

Ата-анасының аты-жөні: анасы – Байханова Б.К.

Ата-аналарының тұрақты мекен-жайы: ШҚО, Семей қаласы, Павлодар көшесі, 8 үй

Жұмыс орны және мамандығы: анасы – №26 орта мектеп, бастауыш сынып мұғалімі

Ауруханаға түскен күні: 18.09.2013 жыл, уақыты: 1210

  • Түскен кездегі диагнозы: обструктивті бронхит
  • Болжам дигноз: обструктивті бронхит
  • Клиникалық диагноз: ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташа ауырлық дәрежесі.
  • Қорытынды диагноз: ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташа ауырлық дәрежесі.
  • Асқынулары: жоқ
  • Қосымша аурулар: жоқ

Аурудың аяқталуы: сауығу

Ауруханадан шыққан күні: «30» қыркүйек 2013 жыл

Ауруханада жатқан күндер саны: 13

Курацияның басталған күні: «24» қыркүйек 2013 жыл

Курацияның аяқталған күні: «30» қыркүйек 2013 жыл

ІІ. Науқастың шағымдары

Курация кезінде: жөтел, қақырық түсуі.

 

ІІІ. Аурудың даму тарихы (Anamnesis morbi)

Анасының айтуы бойынша, баланың ауырғанына 10 күндей болған. Жөтелу, ентігу, ауа жетпей мазасыздануына байланысты жанұялық дәрігерге қаралған және дәрігер тағайындауы бойынша ем алған: цефазолин 4 күн бұлшық етке енгізген. Аллерголог дәрігердің кеңесі берілген, нозейлин, «Аква-марис» қабылдаған. Жағдайы нашарлап, анасымен медициналық орталыққа келіп, бөлім меңгерушісі Ертуспаева Г.К. кеңесімен 18.09.2013 күні педиатрия бөліміне жатқызылды.

 

ІV. Өмірі туралы анамнез (Anamnesis vitae)

Бала жасына сай дамыған. Егулер өз уақытымен жүргізілген. Отбасында 1 бала, 1 жүктіліктен, жүктілік қалыпты өткен. Аллергоанамнезі – белгісіз.

Басынан өткерген аурулары: ЖРВИ, баспа, бронхит, артрит.

Инфекциялық науқастармен байланыста болмаған.

Тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Гемотрансфузия жүргізілмеген. Спецификалық аурулары жоқ.

 

  1. Отбасылық анамнез
  2. Ата-аналарының жасы: анасы – Байханова Б.К. 30 жаста
  3. Ата-аналарының денсаулығы қалыпты, спецификалық және тұқым қуалайтын аурулары жоқ.
  4. Отбасында жалғыз, 1 бала.

 

 

 

VІ. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы

  1. Өмір сүру жағдайы: қанағаттанарлық
  2. Үйде тұратын отбасы мүшелерінің саны: 3
  3. Үй жағдайы: құрғақ, жарық, жылы, уақытында желдетіліп отырады. Баланың жеке төсегі, төсек орны бар.
  4. №26 орта мектепте 3 сыныпта оқиды.
  5. Күн тәртібі: сақталады. Тамақтану рационы кең.

 

VІІ. Объективті зерттеулер (Status praesens)

Науқастың жалпы жағдайы обструктивті синдромға байланысты орташа ауырлықта. Төсектегі қалпы белсенді, есі анық. Ұйқысы қалыпты, тәбеті сақталған.

Тері жабындылары қызғылт, таза. Тері асты май қабаты қалыпты, біркелкі. Тургор қалыпты, денесінде бөртпелер, жарықтар, пигментация жоқ.

Склерасы ақ түсті. Тілі ақ жабынмен жабылған, ылғалды.

Аранында шамалы гиперемия байқалады.

Бұлшық етінің дамуы, тонусы қалыпты. Пальпация кезінде ауырсынбайды, контрактура, тығызданулар жоқ.

Дене бітімі: нормостеникалық, кеуде клеткасы қалыпты, цилиндр пішінді.

Сүйектері қалыпты, деформациясыз. Буындарының конфигурациясы қалыпты. Буын айналасындағы тері түсі қалыпты, қозғалғанда, пальпациялағанда ауырсынбайды.

Лимфа түйіндері ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, ауырсынусыз.

Бойы: 131 см

Салмағы: 26 кг

Дене температурасы: 36,6 0 С

ТАЖ: 24 рет/мин

ЖСЖ: 80 рет/мин

 

 

 

 

Тыныс алу жүйесі

Жалпы қарау:

Тыныс алуы: мұрын арқылы тыныс алуы қиындаған. Мұрыннан шырыш бөлінуі бар. Жөтелі бар, ентігу жоқ. Тыныс алу типі – кеуделік.

Кеуде клеткасының формасы: нормостеникалық, цилиндр тәрізді, екі жағы симметриялы, тыныс алу актісіне бірдей қатысады.

ТАЖ: 24 рет/мин

 

Пальпация:

Ауырсынусыз, кеуденің серпімділік қасиеті жақсы, дауыс дірілі барлық аймақтарда бірдей сезіледі.

 

Перкуссия:

  1. Салыстырмалы перкуссия:

Кеуденің симметриялы орындарында екі жағында да ашық өкпелік дыбыс естіледі.

  1. Топографиялық перкуссия:
Топографиялық сызықтар Оң жақ Сол жақ
Өкпенің жоғарғы шекарасы:Өкпе ұшының биіктігі

Алдыңғы жағынан

Артқы жағынан

 

Крениг кеңістігінің көлденең аумағы

Өкпенің төменгі шекарасы:

Бұғана орта сызығы

 

Алдыңғы қолтық асты сызығы

Ортаңғы  қолтық асты сызығы

Артқы қолтық асты сызығы

Жауырын сызығы

Омыртқа маңы сызығы бойынша

  

Бұғанадан 3 см  жоғары

ҮІІ мойын омыртқасының көлденең өсіндісіне сәйкес келеді

6 см

 

 

 

VІ қабырға

 

VІІ қабырға

 

VІІІ қабырғаға

 

ІХ қабырға

 

Х қабырға

ХІ кеуде омыртқасының тұсында

  

Бұғанадан 3 см  жоғары

ҮІІ мойын омыртқасының көлденең өсіндісіне сәйкес келеді

6 см

 

 

 

Жүрек орналасқан, VІ қабырға

VІІ қабырға

 

VІІІ қабырғаға

 

ІХ қабырға

 

Х қабырға

ХІ кеуде омыртқасының тұсында

 

Аускультация:

Өкпеде қатқыл ысқырық тәрізді тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде ылғалды ұсақ- және орташа көпіршікті сырылдар естіледі.

Екі өкпенің симметриялық алаңдарында бронхофония бірдей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Жүрек-қан тамырлар жүйесі

Жалпы қарау:

Жүрек төмпешігі байқалмайды. Жүрек негізінде патологиялық пульсация байқалмайды.

 

Пальпация:

Жүрек ұшының түрткісі сол жақ бұғана ортаңғы сызығы бойымен V қабырғааралыққа сәйкес келеді, биіктігі, күші- орташа.

Пульс: 80 рет/мин, пульс дефициті байқалмайды, толымдылығы – толық, биіктігі — орташа, кернеуі – орташа, ырғақты.

 

Перкуссия:

Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы:Оң жақ

 

Сол жақ

 

Жоғарғы 

 

Жүректің абсолютті тұйықтығының шекарасы:

Оң жақ

Сол жақ

Жоғарғы

Қан тамырлар шоғырының шекарасы

  

VI қабырға аралық, төстің оң жақ бойында

V қабырға аралық, бұғана орта сызығы бойымен

ІІІ қабырға  l.parasternalis sinistra бойымен

 

 

Төстің сол жақ жиегі

Бұғана орта сызығынан 2 см ішке қарай

ІV қабырғаға

4 см

 

 

Аускультация:

Жүрек тондары анық, шулары жоқ, қосарланған дыбыстар жоқ, ырғағы дұрыс.

ЖСЖ: 80 рет/мин.

Ас қорыту жүйесі

Жалпы қарау:

Тілі: ылғалды, ақ жабынмен жабылған, жұтынуы еркін, тіл, қызыл иектің қанауы жоқ. Бадамшалары ұлғаймаған.

Аузынан жағымсыз иіс сезілмейді.

Тістері: сүт тістер, бүтін емес, 3 тісінде тісжегісі бар.

Тәбеті: сақталған.

Іші: дұрыс пішінді, симметриялы.

Кіндікте, сыртқы шап және сан тесіктерінде патология жоқ. Сарғаю байқалмайды.

Нәжісі: ретті, пішінді, қоңыр түсті

 

Пальпация:

  1. Беткей пальпация:

Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Іш пердесінің тітіркену белгісі жоқ.

  1. Терең пальпация:

Асқазан: үлкен қисықтығы кіндіктен 4 см жоғары, дененің ортаңғы сызығының екі жағында да орналасқан. Кіші қисығы мен қалтқысы пальпацияланбайды.

Ішектер: сол жақ мықын аймағында сигма тәрізді ішек білеуленіп тұрады, формасы цилиндр тәрізді, беті тегіс, тығыз, диаметрі 2см-дей, ауырсынбайды, перистальтикасы қалыпты, жылжымалы. Мықын ішектің соңғы бөлігі оң жақ мықын аймағында білінеді, цилиндр тәрізді, ауырсынусыз, диаметрі 1-1,5 см, шұрылдайды. Соқыр ішек оң жақ мықын аймағында цилиндр тәрізді білінеді, диаметрі 3 см-дей, ауырсынбайды, басқан кезде шұрылдайды. Көлденең ішек кіндік маңы аймағында пальпацияланады, орташа тығыз консистенциялы, қозғалмалы, цилиндр тәрізді, диаметрі 2,5 см-дей.

Ұйқы безі, көкбауыр пальпацияланбайды.

Бауыр пальпациясы: Бауырдың төменгі жиегі қабырға доғасының төменгі жиегіне сәйкес келеді. Консистенциясы жұмсақ, жиегі өткір, ауырсынбайды. Көкбауыры пальпацияланбайды.

 

Перкуссия: құрсақ қуысында сұйықтық жоқ. Ішектерден тимпаникалық дыбыс естіледі.

Бауыр перкуссиясы:

Курлов бойынша перкуссия:

І өлшем — 9 см

ІІ өлшем — 8 см

ІІІ өлшем — 7см

 

Аускультация:

Ішектердің периодты, шұрылдар естіледі.Ішектердің моторикасы, перистальтикасы сақталған.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зәр шығару жүйесі

Жалпы қарау:

Өзгерістер байқалмайды, ісінулер жоқ.

Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз, күніне 5-6 рет. Зәр түсі — сабан сары, мөлшері тәулігіне 1000-1300 мл-дей.

 

Пальпация:

Бүйректер пальпацияланбайды, ауырсыну белгілері жоқ.

Қуықты, несепағарды пальпациялағанда ауырсынусыз.

Перкуссия:

Перкуссия кезінде шала тимпаникалық дыбыс естіледі.

Пастернацкий симптомы екі жағынан да теріс.

Екіншілік жыныс белгілері байқалмайды, жүндестігі жоқ, жыныс мүшелерінің водиянкасы мен крипторхизмы жоқ.

Эндокринді жүйе

Жалпы қарау:

Бойы 131 см., салмағы 26 кг.,  жасына сай, ауытқулары жоқ. Қалқанша безі өзгермеген, қалыпты.

Екіншілік жыныс белгілері байқалмайды, жүндестігі жоқ, жыныс мүшелерінің водиянкасы мен крипторхизмы жоқ.

Жүйке жүйесі

Психикасы: бұзылмаған, есі – дұрыс, интелектісі – өз жасына сай, ұйқысы қалыпты, есте сақтау қабілеті жақсы, басы айналмайды, сөйлеу, көру,  иіс сезу қабілеттері бұзылмаған.

Дермографизм: қызғалт, пайда болу  уақыты 30 секунд, жоғалу уақыты 2 минут.

Мүшелерінің жансыздануы, салдануы, қалшылдауы байқалмайды.

Бас ми жарақаты болмаған.

Кірпік, қарашық, тізе, өкше, және т.б. рефлекстері сақталған.

 

VIII. Status localis:

Тыныс алуы: мұрын арқылы тыныс алуы қиындаған. Мұрыннан шырыш бөлінуі бар. Жөтелі бар, ентігу жоқ. Тыныс алу типі – кеуделік.

Кеуде клеткасының формасы: нормостеникалық, цилиндр тәрізді, екі жағы симметриялы, тыныс алу актісіне бірдей қатысады.

ТАЖ: 24 рет/мин

 

Пальпация:

Ауырсынусыз, кеуденің серпімділік қасиеті жақсы, дауыс дірілі барлық аймақтарда бірдей сезіледі.

 

Перкуссия:

Салыстырмалы перкуссия: кеуденің симметриялы орындарында екі жағында да ашық өкпелік дыбыс естіледі.

 

Аускультация:

Өкпеде қатқыл ысқырық тәрізді тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде ылғалды ұсақ- және орташа көпіршікті сырылдар естіледі.

Екі өкпенің симметриялық алаңдарында бронхофония бірдей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ІХ. Болжам диагнозды негіздеу:

  1. Ауру шағымдары: жөтел, қақырықтың түсуі, мұрын арқылы тыныс алудың қиындауы, ентігу, мазасыздану.

2.Anamnesis morbi: Анасының айтуы бойынша, баланың ауырғанына 10 күндей болған. Жөтелу, ентігу, ауа жетпей мазасыздануына байланысты жанұялық дәрігерге қаралған және дәрігер тағайындауы бойынша ем алған: цефазолин 4 күн бұлшық етке енгізген. Аллерголог дәрігердің кеңесі берілген, нозейлин, «Аква-марис» қабылдаған. Жағдайы нашарлап, анасымен медициналық орталыққа келіп, бөлім меңгерушісі Ертуспаева Г.К. кеңесімен 18.09.2013 күні педиатрия бөліміне жатқызылды.

3.Anamnesis vitae: Басынан өткерген аурулары: ЖРВИ, баспа, бронхит, артрит.

  1. Объективті зерттеу нәтижелері: аускультативті өкпесінен қатқыл ысқырық тәрізді тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде ылғалды ұсақ- және орташа көпіршікті сырылдар естіледі.

 

Осы деректерге сүйене отырып, мынадай болжам диагнозды қоямын:

Обструктивті бронхит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Х. Зерттеу жоспары:

 

  1. ЖҚА
  2. ЖЗА
  3. Капрограмма, нәжісті құрт жұмыртқаларына тексеру
  4. Спирография
  5. Кеуденің рентгенографиясы
  6. Қақырықты бактериологиялық зерттеу
  7. Физиотерапевт, оториноларинголог мамандарының кеңесі.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

XІ. Емдеу жоспары

 

  1. Диета (Певзнер бойынша №6 үстел)
  2. Палаталық режим
  3. Спазмолитик ретінде:

Rp.: Tab. Euphyllini  0,15

D.t.d.№10
S: 10 мг/кг/тәул, 4 рет ішке қабылдау

 

Бронходилататор ретінде:

Rp.: Aer. Asthalini (Salbutamoli)  0,15

D.t.d.№1
S: 3 дозадан күніне 3 рет ингаляция жасау

 

Антибактериальды және вирусқа қарсы ем:

Rp.: Augmentini  0,6

D.t.d.№10 in pulv.
S: 5мл-дан күніне 3 рет бұлшық етке енгізу, сынамамен

 

Дисбактериоздың алдын алу мақсатында:

Rp.: Sol. Hylac forte 100ml
D.t.d.№1
S: 30 тамшыдан күніне 3 рет ішке қабылдау

 

Мұрын арқылы тыныс алуды қалпына келтіру үшін:

Rp.: Sol. Protargoli 2%-5ml
D.t.d.№1
S: 3 тамшыдан күніне 3 рет мұрын қуысына тамызу

 

 

Антигистаминді зат:

Rp.: Tab. Suprastini 0,025
D.t.d.№10
S: ¼ таблеткадан күніне 2 рет ішке қабылдау

 

  1. Инъекция орнына компресс қою: спирт+фурациллин 1:1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

XІІ. Зерттеу нәтижелері

Күні18.09.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18.09.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20.09.

 

КөрсеткіштерЖҚА

Гемоглобин

Эритроцит

Түсті көрсеткіш

Тромбоциттер

Лейкоциттер

С/я нейтрофилдер

Эозинофилдер

Моноциттер

Лимфоциттер

ЭТЖ

Қорытынды: лейкоцитопения

 

ЖЗА

Салыстырмалы тығыздығы

Түсі

рН

Белок

Жалпақ эпителий

Лейкоциттер

Эритроциттер

Қорытынды: лейкоцитурия

 

Нәжісті құрт жұмыртқаларына тексеру

Қалыпты   жағдайда 

120-140 г/л

3,9-4,7*1012

0,85-1,05

180,0-320,0*109

4,0-9,0*109

47-72%

0,5-5%

2-9%

18-40%

2-15 мм/сағ

 

 

 

 

1015-1020

 

Сабан сары

5,0-7,0

Жоқ

Жоқ

1-2 к/а

Жоқ

 

 

 

Жоқ

 

Науқаста 

136 г/л

4,1*1012

0,99

243,0*109

3,8*109

64%

4%

4%

28%

8 мм/сағ

 

 

 

 

1020

 

Сабан сары

5,0

Жоқ

1-2 к/а

2-4 к/а

Жоқ

 

 

 

Жоқ

 

Анықтама 

N

N

N

N

N

N

N

N

N

 

 

 

 

N

 

N

N

N

N↑

N↑

N

 

 

 

N

 

 

 

Кеуде клеткасының R-графиясы: (18.09.2013)

өкпелік суреттің күшеюі, өкпе түбірінің кеңеюі.

XІІI. Клиникалық диагноз және оны негіздеу

  1. Ауру шағымдары: жөтел, қақырықтың түсуі, мұрын арқылы тыныс алудың қиындауы, ентігу, мазасыздану.

2.Anamnesis morbi: Анасының айтуы бойынша, баланың ауырғанына 10 күндей болған. Жөтелу, ентігу, ауа жетпей мазасыздануына байланысты жанұялық дәрігерге қаралған және дәрігер тағайындауы бойынша ем алған: цефазолин 4 күн бұлшық етке енгізген. Аллерголог дәрігердің кеңесі берілген, нозейлин, «Аква-марис» қабылдаған. Жағдайы нашарлап, 18.09.2013 күні педиатрия бөліміне жатқызылды.

3.Anamnesis vitae: Басынан өткерген аурулары: ЖРВИ, баспа, бронхит, артрит.

  1. Объективті зерттеу нәтижелері: бронхообструктивті синдром, аускультативті өкпесінен қатқыл ысқырық тәрізді тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде ылғалды ұсақ- және орташа көпіршікті сырылдар естіледі.

Лабораториялық-инструментальды зерттеулер: 18.09.2013 күнгі кеуде клеткасының рентгенографиясында – өкпелік суреттің күшеюі, өкпе түбірінің кеңеюі байқалады.

Осы деректерге сүйене отырып, мынадай клиникалық диагнозды қойдым:

ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташа ауырлық дәрежесі.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

XIV. Күнделік

24.09.2013ж.

Дене температурасы: 36,6 0 С

ТАЖ: 25 рет/мин

Пульс: 84 рет/мин

 

Науқастың жалпы жағдайы: орташа ауырлықта, бронхообструктивті синдромға байланысты.

Шағымдары: сирек жөтел, қақырықтың шығуы.

Төсектегі қалпы белсенді, есі анық. Тәбеті және ұйқысы бұзылмаған.

Тері жабындыларының түсі қалыпты, таза. Тілі ақшыл жабынмен қапталған.

Аранында доғалар мен бадамшалардың шамалы гиперемиясы байқалады.

Аускультативті қатқыл тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде орташа көпіршікті сырылдар естіледі. Жүрек тондары ашық, ырғақты. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр мен көкбауыры ұлғаймаған. Физиологиялық атқарулары бұзылмаған. Емін жоспар бойынша жалғастыруда.

 

26.09.2013ж.

Дене температурасы: 36,4 0 С

ТАЖ: 24 рет/мин

Пульс: 82 рет/мин

 

Науқастың жалпы жағдайы: орташа ауырлықта, бронхообструктивті синдромға байланысты.

Шағымдары: сирек жөтел, қақырықтың шығуы.

Төсектегі қалпы белсенді, есі анық. Тәбеті және ұйқысы бұзылмаған.

Тері жабындыларының түсі қалыпты, таза.

Аранында доғалар мен бадамшалардың шамалы гиперемиясы байқалады.

Аускультативті өкпенің төменгі бөлімдерінде қатқыл ысқырық тәрізді және орташа көпіршікті сырылдар естіледі. Жүрек тондары ашық, ырғақты. Іші пальпациялағанда ауырсынбайды. Нәжісі пішінді. Диурез сақталған.

 

28.09.2013ж.

Дене температурасы: 36,7 0 С

ТАЖ: 23 рет/мин

Пульс: 85 рет/мин

 

Науқастың жалпы жағдайы: орташа ауырлықта, бронхообструктивті синдромға байланысты.

Шағымдары: сирек жөтел.

Төсектегі қалпы белсенді, есі анық. Тәбеті сақталған.

Тері жабындылары таза, түсі қалыпты. Араны таза.

Аускультативті өкпенің төменгі бөлімдерінде қатқыл ысқырық тәрізді және орташа көпіршікті сырылдар естіледі. Жүрек тондары ашық, ырғақты. Іші пальпациялағанда ауырсынбайды. Бауыр мен көкбауыры ұлғаймаған. Нәжісі пішінді. Диурез сақталған. Емі жоспар бойынша жалғасуда.

Дәрігерлік тағайындаулар: қайталама ЖҚА, ЖЗА жасау.

 

30.09.2013ж.

Дене температурасы: 36,7 0 С

ТАЖ: 22 рет/мин

Пульс: 80 рет/мин

 

Науқастың жалпы жағдайы: орташа ауырлықта, бронхообструктивті синдромға байланысты.

Шағымдары: сирек жөтел. Төсектегі қалпы белсенді, есі анық. Тәбеті және ұйқысы бұзылмаған.

Тері жабындылары таза, түсі қалыпты. Араны таза.

Аускультативті қатқыл тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде орташа көпіршікті сырылдар естіледі. Жүрек тондары ашық, ырғақты. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр мен көкбауыры ұлғаймаған. Физиологиялық атқарулары бұзылмаған.

29.09.2013 күнгі қайталама ЖҚА және ЖЗА нәтижелері келді: патология жоқ.

 

Температуралық қисық

  24.09.2013 жыл 26.09.2013 жыл 28.09.2013 жыл 30.09.2013 жыл
  таңертең кешке таңертең кешке таңертең кешке таңертең кешке
37,50 С                
37,40 С                
37,30 С                
37,20 С                
37,10 С                
37,00 С                
36,90 С                
36,80 С                
36,70 С            
36,60 С              
36,50 С                
36,40 С                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Қорытынды диагноз
  2. Ауру шағымдары: жөтел, қақырықтың түсуі, мұрын арқылы тыныс алудың қиындауы, ентігу, мазасыздану.

2.Anamnesis morbi: Анасының айтуы бойынша, баланың ауырғанына 10 күндей болған. Жөтелу, ентігу, ауа жетпей мазасыздануына байланысты жанұялық дәрігерге қаралған және дәрігер тағайындауы бойынша ем алған: цефазолин 4 күн бұлшық етке енгізген. Аллерголог дәрігердің кеңесі берілген, нозейлин, «Аква-марис» қабылдаған. Жағдайы нашарлап, 18.09.2013 күні педиатрия бөліміне жатқызылды.

3.Anamnesis vitae: Басынан өткерген аурулары: ЖРВИ, баспа, бронхит, артрит.

  1. Объективті зерттеу нәтижелері: бронхообструктивті синдром, аускультативті өкпесінен қатқыл ысқырық тәрізді тыныс, өкпенің төменгі бөлімдерінде ылғалды ұсақ- және орташа көпіршікті сырылдар естіледі.

Лабораториялық-инструментальды зерттеулер: 18.09.2013 күнгі кеуде клеткасының рентгенографиясында – өкпелік суреттің күшеюі, өкпе түбірінің кеңеюі байқалады.

Клиникалық диагноз: ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташаауырлық дәрежесі.

Болжам және клиникалық диагноздарға сүйеніп және науқасты бақылау барысында қорытынды диагнозды:

  • Негізгі ауруы – ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташа ауырлық дәрежесі
  • Негізгі аурудың асқынулары – жоқ
  • Қосымша аурулар: жоқ

деп қойдым.

 

 

 

 

XVI. Кезеңді эпикриз

Науқастың аты-жөні: Досым Аружан

Жасы: 8

Жынысы: әйел адам

Ауруханаға түскен күні: 18.09.2013 жыл

Клиникалық диагноз: ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташа ауырлық дәрежесі

18.09.2013 күні сағат 1210 -да СММУ Медициналық орталығы балалар стационарының педиатрия бөліміне жөтелу, ентігу, ауа жетпей мазасыздануына байланысты «обструктивті бронхит» жолдама  диагнозымен жатқызылды.  Анасының айтуы бойынша, баланың ауырғанына 10 күндей болған, жанұялық дәрігерге қаралған және дәрігер тағайындауы бойынша ем алған: цефазолин 4 күн бұлшық етке енгізген. Аллерголог дәрігердің кеңесі берілген, нозейлин, «Аква-марис» қабылдаған. Жағдайы нашарлап, стационарға жатқызылды.

Анамнезінде: басынан өткерген аурулары – ЖРВИ, баспа, бронхит, артрит. Егулер өз уақытымен жүргізілген. Тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Гемотрансфузия жүргізілмеген. Спецификалық аурулары жоқ.

Объективті қарауда: жалпы жағдайы  қанағаттанарлақ. Ақыл-есі анық.Төсектегі қалпы белсеңді. Тері жабындылары таза, түсі қалыпты.

Аускультативті: өкпесінде қатқыл тыныс естіледі, сырылдары жоқ.

Жүрек тондары анық, ырғақты. Пальпацияда іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры мен көкбауыры ұлғаймаған.

Пастернацкий симптомы теріс.  Зәр шығаруы сақталған, еркін. Нәжісі пішінделген.

Жалпы қан анализі:

 

Мерзімі Нв,г/л Эр.,х 1012 Л., х 109 г/л ТК ЭТЖ мм/сағ Баз.,% Эоз.,% Ю,% П.,% С.,% Мон% Лимф%
18.09.13 136 4,10 3,8 0,99 8   4     64 4 28
29.09.13 130 4,05 3,8 0,89 6   2     68 3 27

Жалпы зәр анализі:

 

Мерзімі түсі Үлес салмағы Белок г/л Лейк.к\а. Эритр., к\а. Цилиндрык\а. Эпителий к\а. тұздар
18.09.13 Сабан-сары 1020 Жоқ 2-4 к/а Жоқ Жоқ 1-2 к/а оксалат
29.09.13 Сабан-сары 1020 Жоқ 1-2 к/а Жоқ Жоқ Жоқ Жоқ
                 

 

Кеуде клеткасының R-графиясы: (18.09.2013 жыл)

Өкпелік сурет күшейген. Өкпе түбірі кеңейген.

 

Алған емі:

Тәртібі: палаталық                         Диетасы №6

 

  1. Спазмолитик ретінде:

Rp.: Tab. Euphyllini  0,15

D.t.d.№10
S: 10 мг/кг/тәул, 4 рет ішке қабылдау

  1. Бронходилататор ретінде:

Rp.: Aer. Asthalini (Salbutamoli)  0,15

D.t.d.№1
S: 3 дозадан күніне 3 рет ингаляция жасау

 

  1. Антибактериальды және вирусқа қарсы ем:

Rp.: Augmentini  0,6

D.t.d.№10 in pulv.
S: 5мл-дан күніне 3 рет бұлшық етке енгізу, сынамамен

  1. Дисбактериоздың алдын алу мақсатында:

Rp.: Sol. Hylac forte 100ml
D.t.d.№1
S: 30 тамшыдан күніне 3 рет ішке қабылдау

 

  1. Мұрын арқылы тыныс алуды қалпына келтіру үшін:

Rp.: Sol. Protargoli 2%-5ml
D.t.d.№1
S: 3 тамшыдан күніне 3 рет мұрын қуысына тамызу

 

  1. Антигистаминді зат:

Rp.: Tab. Suprastini 0,025
D.t.d.№10
S: ¼ таблеткадан күніне 2 рет ішке қабылдау

 

  1. Инъекция орнына компресс қою: спирт+фурациллин 1:1

Емдеу барысында жалпы жағдайы (динамикада):

 

Науқастың жалпы жағдайы: орташа ауырлықта, бронхообструктивті синдромға байланысты. Дене температурасы қалыпты сандар деңгейінде.

Шағымдары: сирек жөтел, қақырықтың шығуы.

Аускультативті өкпенің төменгі бөлімдерінде қатқыл ысқырық тәрізді және орташа көпіршікті сырылдар. Жүрек тондары ашық, ырғақты. Іші пальпациялағанда ауырсынбайды.

Емнің 7-күні науқастың жағдайы жақсарып, 10-күні ауру белгілері қайта бастады.

 

Дәрігерлік нұсқаулар:

  • Диета (Певзнер бойынша №6 үстел)
  • Емдік дене шынықтыру
  • Вибрациялық массаж
  • Витаминотерапия: «Витрум» ½  табл х 1 рет ішке қабылдау

 

XVI. Шығару эпикризі

Сырқатнама тарихының № 14157

 

Науқастың аты-жөні: Досым Аружан

Жасы: 8

Жынысы: әйел адам

Ауруханаға түскен күні: 18.09.2013 жыл

Клиникалық диагноз: ЖРВИ. Обструктивті бронхит, орташа ауырлық дәрежесі.

18.09.2013 күні сағат 1210 -да СММУ Медициналық орталығы балалар стационарының педиатрия бөліміне жөтелу, ентігу, ауа жетпей мазасыздануына байланысты «обструктивті бронхит» жолдама  диагнозымен жатқызылды.  Анасының айтуы бойынша, баланың ауырғанына 10 күндей болған, жанұялық дәрігерге қаралған және дәрігер тағайындауы бойынша ем алған: цефазолин 4 күн бұлшық етке енгізген. Аллерголог дәрігердің кеңесі берілген, нозейлин, «Аква-марис» қабылдаған. Жағдайы нашарлап, стационарға жатқызылды.

Анамнезінде: басынан өткерген аурулары – ЖРВИ, баспа, бронхит, артрит. Егулер өз уақытымен жүргізілген. Тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Гемотрансфузия жүргізілмеген. Спецификалық аурулары жоқ.

Объективті қарауда: жалпы жағдайы  қанағаттанарлақ. Ақыл-есі анық.Төсектегі қалпы белсеңді. Тері жабындылары таза, түсі қалыпты.

Аускультативті: өкпесінде қатқыл тыныс естіледі, сырылдары жоқ.

Жүрек тондары анық, ырғақты. Пальпацияда іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры мен көкбауыры ұлғаймаған.

Пастернацкий симптомы теріс.  Зәр шығаруы сақталған, еркін. Нәжісі пішінделген.

 

 

 

 

Жалпы қан анализі:

 

Мерзімі Нв,г/л Эр.,х 1012 Л., х 109 г/л ТК ЭТЖ мм/сағ Баз.,% Эоз.,% Ю,% П.,% С.,% Мон% Лимф%
18.09.13 136 4,10 3,8 0,99 8   4     64 4 28
29.09.13 130 4,05 3,8 0,89 6   2     68 3 27

 

Жалпы зәр анализі:

 

Мерзімі түсі Үлес салмағы Белок г/л Лейк.к\а. Эритр., к\а. Цилиндрык\а. Эпителий к\а. тұздар
18.09.13 Сабан-сары 1020 Жоқ 2-4 к/а Жоқ Жоқ 1-2 к/а оксалат
29.09.13 Сабан-сары 1020 Жоқ 1-2 к/а Жоқ Жоқ Жоқ Жоқ
                 

 

Кеуде клеткасының R-графиясы: (18.09.2013 жыл)

Өкпелік сурет күшейген. Өкпе түбірі кеңейген.

 

Алған емі:

Тәртібі: палаталық                         Диетасы №6

 

  1. Спазмолитик ретінде:

Rp.: Tab. Euphyllini  0,15

D.t.d.№10
S: 10 мг/кг/тәул, 4 рет ішке қабылдау

  1. Бронходилататор ретінде:

Rp.: Aer. Asthalini (Salbutamoli)  0,15

D.t.d.№1
S: 3 дозадан күніне 3 рет ингаляция жасау

 

  1. Антибактериальды және вирусқа қарсы ем:

Rp.: Augmentini  0,6

D.t.d.№10 in pulv.
S: 5мл-дан күніне 3 рет бұлшық етке енгізу, сынамамен

  1. Дисбактериоздың алдын алу мақсатында:

Rp.: Sol. Hylac forte 100ml
D.t.d.№1
S: 30 тамшыдан күніне 3 рет ішке қабылдау

 

  1. Мұрын арқылы тыныс алуды қалпына келтіру үшін:

Rp.: Sol. Protargoli 2%-5ml
D.t.d.№1
S: 3 тамшыдан күніне 3 рет мұрын қуысына тамызу

 

  1. Антигистаминді зат:

Rp.: Tab. Suprastini 0,025
D.t.d.№10
S: ¼ таблеткадан күніне 2 рет ішке қабылдау

 

  1. Инъекция орнына компресс қою: спирт+фурациллин 1:1

 

Ауруханадан шыққан кезде:

Жағдайы қанағаттанарлық.

Аускультативті: өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ.

Жүрек тондары анық, ырғақты.

ЖСЖ 80 рет/мин., АҚ 100/70 мм.с.б. ТАЖ 22 рет/мин.

Пальпацияда іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры қабырға доғасы  жиегімен, көкбауыры пальпацияланбайды.

 

Нұсқаулар:

  1. Диета (Певзнер бойынша №6 үстел)
  2. Емдік дене шынықтыру
  3. Витаминотерапия: «Витрум» ½ табл х 1 рет ішке қабылдау, 1 ай

 

Материалды достарыңмен бөлісіңіз
comments powered by HyperComments
НашарОнша емесОрташаЖақсыТамаша (әлі баға қойылмады)
Загрузка...

Ұқсас материалдар ...